Пролактинома — это доброкачественная гормонально-активная аденома гипофиза, которая избыточно вырабатывает пролактин. Из-за повышенного пролактина страдают половые функции, возникают нарушения менструальных циклов у женщин и гипогонадизм у мужчин, а при больших размерах опухоли добавляются головные боли и нарушения зрения. В большинстве случаев эффективно помогают агонисты допамина (каберголин), хирургия требуется реже.
Что такое пролактинома?
Пролактинома — это аденома гипофиза (эндокринной железы, расположенной в основании черепа), состоящая из лактотрофов и выделяющая избыток пролактина. Опухоли встречаются у обоих полов, чаще у женщин репродуктивного возраста, но у мужчины нередко выявляются позже и большего размера из-за малозаметных ранних симптомов. Принято выделять микроаденомы (<10 мм) и макроаденомы (≥10 мм); гигантские аденомы описывают при диаметре >40 мм. Эти новообразования относятся к доброкачественным и гормонально-активным опухолям гипофиза.
Почему это важно? Гиперпролактинемия вызывает гипогонадизм — снижается продукция половых гормонов, страдает функция репродуктивной системы и костная ткань. При крупных опухолях страдают зрительные пути в мозгу, что чревато дефектами полей зрения.
Почему возникает?
Точные причины развития пролактиномы до конца не известны. Предполагается спонтанная мутация клеток лактотрофов; часть случаев связана с наследственными синдромами (например, MEN1). На секрецию пролактина влияет дофаминовое торможение: когда оно ослабевает (опухоль, лекарства), уровня гормона растёт. Важно отличать заболевания и состояния, при которых гиперпролактинемия есть, но опухоли нет (беременность, гипотиреоз, ХПН, приём ряда препаратов).
Какие симптомы?
Гиперпролактинемия и рост аденомы проявляются по-разному:
У женщин: нарушения менструальных циклы (олиго-/аменорея), бесплодие, снижение либидо, сухость влагалища и боль при половом акте; галакторея (выделениями молозива/молока вне беременности); головных болей и/или выпадения полей зрения при макроаденомах.
У мужчин: снижение либидо и потенции, бесплодие, снижение волосения, реже — гинекомастия и галакторея; при крупных опухолях — головных болях и зрительные нарушения.
У обоих полов: снижение костной плотности (остеопения/остеопороз) из-за длительного гипогонадизма; при больших размерах — компрессия хиазмы, редкая апоплексия гипофиза.
Пример из практики:
Пациентка 28 лет с жалобами на задержки менструальных циклов и «капли молока» из сосков. Анализ показывает высокую концентрацию пролактина, на МРТ — микроаденома 6 мм. После подбора лечения каберголином цикл нормализуется, галакторея проходит, а опухоль уменьшается. Такой сценарий — типичен.
Диагностика заболевания
1. Подтверждаем гиперпролактинемию. Измерение сывороточного пролактина (обычно утром, в покое). При очень больших опухолях возможен «hook-effect»: искусственно заниженные цифры пролактина в иммуноанализе; решается повторным тестом с разведением сыворотки. Также имеет смысл исключить макропролактинемию (полимерные формы гормона).
2. Ищем вторичные причины. Исключаем беременность, гипотиреоз, ХПН/цирроз, пролактин-повышающие препараты (см. FAQ), стрессовые факторы.
3. Визуализация. МРТ головного мозга с контрастом — стандарт для подтверждения диагноза новообразований гипофиза, оценки размеров и взаимоотношений с хиазмой.
4. Оцениваем другие оси гипофиза. Пролактиномы могут сопровождаться нарушениями других гормональных осей; требуется профиль ЛГ/ФСГ/эстрадиол у женщин или тестостерон у мужчин, а также ТТГ/свТ4, ИФР-1 и пр.
При больших опухолях с относительно умеренным пролактином всегда думайте о «крючковом эффекте» и просите лабораторию сделать анализы с разведениями.
Как лечить?
Цели лечения – нормализовать пролактин и половые гормоны, восстановить репродуктивную функцию, уменьшить/контролировать опухоль, снять компрессию зрительных путей и предотвратить осложнения.
1) Медикаментозно — первая линия
Агонисты допамина — каберголин предпочтительнее бромокриптина благодаря лучшей переносимости и большей эффективности: у большинства пациентов нормализуется пролактин и значительно уменьшается размер опухоли; возможен быстрый регресс зрительных симптомов. Типичные стартовые дозы — 0,25–0,5 мг в неделю с титрацией под контроль пролактина. При активных макроаденомах дозы могут быть выше. Контроль: пролактин через 4–8 недель, МРТ через 6–12 месяцев (раньше — при угрозе зрению).
- Безопасность. При долгосрочном приёме очень высоких доз у пациентов с болезнью Паркинсона описан риск клапанных поражений; в эндокринных дозах при пролактиноме риск значительно ниже. Эхокардиография обсуждается при дозах >2 мг/нед или при наличии шумов/симптомов.
2) Хирургия
Транссфеноидальное удаление показано при непереносимости/резистентности к агонистам допамина, апоплексии с компрессией хиазмы или при чётком желании пациента. Эффективность зависит от опыта центра и размеры/инвазии опухоли; возможен рецидив, поэтому требуется наблюдение.
3) Лучевая терапия
Используется редко — при множественных рецидивах или резистентности к медикаментам и хирургии. Эффект развивается постепенно, нужна долгосрочная гормональная поддержка при риске гипопитуитаризма.
Беременность и фертильность
После нормализации пролактина восстанавливается овуляция, снижается риск бесплодия. При наступлении беременности агонист допамина обычно прекращают, исключение — инвазивные макроаденомы/угроза зрению (индивидуальное решение). Наблюдение включает контроль симптомов и, при показаниях, поля зрения; плановое МРТ без контраста возможно при настороженности из-за роста. Грудное вскармливание чаще допустимо.
Как не пропустить заболевание?
Обратитесь к эндокринологу при любых из нижеперечисленных ситуаций — обследования помогут вовремя выявить пролактиномы:
- у женщин — задержки менструальных циклов >3 месяцев, бесплодие, галакторея;
- у мужчин — снижение либидо/эректильная дисфункция, бесплодие;
- у обоих полов — упорные головные боли, снижение зрения (особенно «как в шорах»), признаки гипогонадизма, остеопения;
- при приёме лекарств, которые вызывают гиперпролактинемию (см. FAQ).
Можно ли предотвратить?
Специфической профилактики нет: опухоли чаще возникают спорадически. Но снизить риск последствий можно:
- контролировать лекарства, повышающие пролактин, и по возможности подбирать альтернативы;
- своевременно лечить гипотиреоз и другие состояния, приводящие к гиперпролактинемии;
- не игнорировать проявляющиеся нарушения репродуктивного здоровья и зрительные симптомы — ранняя диагностика упрощает лечение и повышает его эффективность.
Рекомендации пациенту
- При подозрении на пролактинома сдайте анализ на пролактин (по назначению врача) и выполните МРТ гипофиза.
- Если вы принимаете препараты, способные повышать пролактин, заранее подготовьте список для врача.
- При назначении каберголина соблюдайте титрацию дозы и график контроля; не пропускайте визиты и лабораторные проверки уровня пролактина.
- Планируя беременность, обсуждайте тактику с эндокринологом: часто достаточно нормализовать пролактин, после чего наступает беременность без вспомогательных методик.
Блок FAQ
Опасно ли заболевание?
Сама пролактинома в большинстве случаев доброкачественная и хорошо поддаётся терапии. Опасность связана с осложнениями: длительный гипогонадизм (потеря костной массы), компрессия зрительных путей при макроаденомах, редкая апоплексия. При правильном ведении прогноз благоприятный.
Можно ли забеременеть при пролактиноме?
Да. После нормализации пролактина и восстановления овуляции шансы на беременность высоки; многие пациенты благополучно вынашивают и рожают. Как правило, агонисты допамина отменяют с подтверждением беременности; наблюдение продолжается у эндокринолога и акушера-гинеколога
Может ли пролактинома пройти сама?
Спонтанная ремиссия возможна, но редка. Чаще требуется медикаментозная терапия; у части пациентов после нескольких лет стабильной ремиссии возможна аккуратная попытка отмены препарата с регулярным мониторингом. Решение принимает врач.
Что будет, если не лечить?
Сохранятся гормональные нарушения (аменорея/гипогонадизм, бесплодие), прогрессирующая потеря костной массы, риск роста опухоли с компрессией зрительного перекреста и ухудшением зрения.
Какие препараты повышают уровень пролактина и могут усугубить ситуацию?
Чаще всего — антипсихотики (особенно типичные и часть атипичных), антидепрессанты (СИОЗС и др.), метоклопрамид, вальпроаты, эстрогенсодержащие препараты, опиоиды, некоторые антигипертензивные. Никогда не отменяйте лекарства самостоятельно — обсуждайте альтернативы с врачом.
Выводы
- Пролактинома — частая причина гиперпролактинемии; чаще всего это доброкачественные, гормонально-активные новообразования гипофиза.
- Основные симптомы связаны с нарушением половых гормонов и репродуктивной функции; при больших размерах добавляются офтальмоневрологические проявления.
- Диагноз опирается на лабораторные тесты (с учётом «hook-effect») и МРТ; важно исключить лекарственные и системные причины гиперпролактинемии.
- Первая линия лечения — агонисты допамина, преимущественно каберголин; хирургия и лучевая терапия — реже.
- При своевременной диагностике и правильной тактике прогноз благоприятный, в том числе в отношении фертильности.
