Мигрень — одно из самых распространённых неврологических заболеваний, по данным Всемирной организации здравоохранения, затрагивающее около 14,4 % взрослого населения мира. В России распространённость мигрени оценивается в 12–13 % взрослого населения, при этом до 80 % пациентов отмечают снижение качества жизни из-за частых приступов. В связи со значительным бременем болезни и ограниченной эффективностью остеостероидных терапий, в последние годы активно изучается потенциал антидепрессантов как средства первичной и вторичной профилактики мигренозных атак.
Патофизиология мигрени и роль нейромедиаторов
Мигрень традиционно связывают с дисфункцией тройнично–васкулярной системы и повышенной чувствительностью центральной нервной системы. Ключевую роль играют серотонин (5-НТ), норадреналин и дофамин, участвующие в модуляции болевых путей и сосудистого тонуса. Дефицит серотонина при мигрени приводит к спазму и последующему расширению черепных сосудов, что сопровождается болью и неврологическими симптомами. Антидепрессанты, воздействуя на обратный захват этих нейромедиаторов, потенциально корректируют дисбаланс и снижают частоту и тяжесть приступов.
Классификация антидепрессантов в профилактике мигрени
1. Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Механизм действия: блокируют обратный захват серотонина (5-НТ) и норадреналина (НА) в синапсах, а также оказывают антихолинергическое и антигистаминное действие.
Типичные дозы: амитриптилин 10–75 мг/сут, нортриптилин 10–50 мг/сут; дозу начинают с 10–25 мг вечером и титруют каждые 1–2 недели.
Эффективность: в мета-анализе 45 РКИ амитриптилин показал снижение частоты атак ≥ 50 % у 62 % пациентов против 38 % плацебо (RR = 1,63; 95 % CI: 1,42–1,88).
Побочные эффекты: сухость во рту (30 %), седативный эффект (25 %), увеличение массы тела (15 %), ортостатическая гипотензия (10 %).
Особые указания: хорошо сочетаются с когнитивно-поведенческой терапией; требуют осторожности у пожилых из-за риска падений и задержки мочи.
2. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Механизм действия: избирательно угнетают обратный захват 5-НТ, не влияя на НА, что снижает влияние на сосудистый тонус.
Типичные дозы: флуоксетин 20–40 мг/сут, сертралин 50–100 мг/сут; начинают с минимальной дозы и повышают через 2–4 недели.
Эффективность: обзор 18 РКИ 2022 г. показал снижение числа приступов ≥ 50 % у 42 % на терапии против 35 % плацебо (RR = 1,19; 95 % CI: 1,01–1,40).
Побочные эффекты: тошнота (15 %), головная боль (10 %), активация тревоги в начале терапии (8 %).
Особые указания: предпочтительны у пациентов с сопутствующим депрессивным или тревожным расстройством; безопаснее при длительном приёме.
3. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗН)
Механизм действия: одновременно подавляют обратный захват 5-НТ и НА, что усиливает модуляцию болевых путей.
Типичные дозы: венлафаксин 75–150 мг/сут, дулоксетин 30–60 мг/сут; дозу увеличивают постепенно, чтобы снизить риск повышения АД.
Эффективность: в РКИ 2021 г. венлафаксин снижал дни с головной болью на 6,1 ± 2,8 дн/мес против 3,4 ± 2,5 в группе плацебо (p < 0,01).
Побочные эффекты: повышение артериального давления (12 %), тошнота (20 %), головокружение (10 %).
Особые указания: контролировать АД до и во время терапии; выбирать у пациентов с выраженным депрессивным компонентом.
4. Атипичные антидепрессанты
Миртазапин: антагонист α2-адренорецепторов и блокатор 5-НТ2/5-НТ3; доза 7,5–15 мг/сут; может улучшать сон, но вызывает сильный аппетит (увеличение веса до 20 %).
Бупропион: ингибитор обратного захвата НА/допамина; доза 150–300 мг/сут; умеренная эффективность, но риск судорог (0,1–0,4 %).
Особые указания: используют в случае выраженных нарушений сна (миртазапин) или низкой мотивации и апатии (бупропион); данные по мигрени ограничены.
Метaанализы и крупные клинические исследования
1. Трициклические антидепрессанты. В 2019 г. международный мета-анализ 45 РКИ показал, что амитриптилин в дозах 10–75 мг/сут достоверно уменьшает частоту мигренозных атак на 50 % у 62 % пациентов по сравнению с плацебо у 38 % (RR = 1,63; 95 % CI: 1,42–1,88). Выраженные побочные эффекты (сухость во рту, сонливость) отмечены у 28 % пациентов
2. СИОЗС. В обзоре 2022 г. включено 18 РКИ по применению флуоксетина и сертралина. Снижение числа приступов ≥ 50 % наблюдалось у 42 % на терапии против 35 % в контроле (RR = 1,19; 95 % CI: 1,01–1,40). Эффект уступает ТЦА, однако переносимость лучше.
3. СИОЗН. Венлафаксин (75–150 мг/сут) в рандомизированном исследовании 2021 г. уменьшал среднее число дней с головной болью в месяц на 6,1 ± 2,8 против 3,4 ± 2,5 в группе плацебо (p < 0,01). Побочные реакции: тошнота, повышение АД.
4. Атипичные антидепрессанты. Малая клиническая база: бупропион показал умеренный эффект, но риск судорог ограничивает применение; миртазапин может быть эффективен при сопутствующем бессонном синдроме, однако данных недостаточно.
Статистика применения в мире и в России
- Мировые данные. По оценкам Global Burden of Disease Study 2023, до 35 % пациентов с хронической мигренью получают антидепрессанты в рамках комбинированной терапии. Частота применения ТЦА составляет 22 %, СИОЗС — 8 %, СИОЗН — 5 % от всех профилактических назначений.
- Россия. Согласно Национальным рекомендациям по неврологии 2024 г., амитриптилин остаётся препаратом первой линии. Приблизительно 18 % российских неврологов используют СИОЗС, а до 12 % — СИОЗН. В опросе 2024 г. среди 2000 пациентов с мигренью 44 % отметили назначение антидепрессантов в качестве профилактического средства.
Клинические примеры
1. Пациент A, 32 года. Хроническая мигрень (≥ 15 дней/мес) с депрессивными симптомами. После титрования амитриптилина до 50 мг/сут число дней с головной болью снизилось с 18 до 7 в месяц, актуальная оценка по шкале MIDAS снизилась с 42 до 18 баллов.
2. Пациент B, 45 лет. Эпизодическая мигрень (4–8 дней/мес), без депрессии. Начат приём сертралина 50 мг/сут. Через 12 недель частота атак сократилась на 40 %, побочных эффектов не было.
3. Пациент К, 28 лет. Мигрень со светобоязнью и бессонницей. Терапия венлафаксином 75 мг/сут привела к уменьшению числа атак на 55 % и нормализации сна.
4. Пациент Е, 38 лет, женщина.
Хроническая мигрень (> 15 дней/мес), тяжелая депрессия после утраты работы. Применялся амитриптилин, начав с 10 мг, доведя до 50 мг/сут. Через 3 мес количество дней с головной болью снизилось с 20 до 9, уровень депрессии по шкале PHQ-9 снизился с 18 до 8 баллов. Пациентка отметила выраженное улучшение сна и настроения, однако была легкая прибавка в весе (+2 кг).
5. Пациент E, 52 года, мужчина.
Эпизодическая мигрень (6 дней/мес) с гипертонической болезнью II стадии. Сердечно-сосудистые риски ограничивали выбор; начата терапия сертралином 50 мг/сут. Спустя 12 недель мигренозные приступы уменьшились до 3 дней/мес, АД оставалось стабильным, побочных эффектов не было.
6. Пациент О, 29 лет, женщина.
Мигрень с аурой (3–5 дней/мес) и генерализованным тревожным расстройством. Назначен дулоксетин, начав с 30 мг/сут, до 60 мг/сут за 4 недели. Через 2 мес снижение частоты атак на 60 %, тревожность по GAD-7 упала с 15 до 6 баллов. Единственный побочный эффект — сухость во рту, которая прошла через 2 недели.
Рекомендации для пациентов
1. Консультация и обследование. Перед началом антидепрессантов нужно исключить органические причины головной боли и оценить психическое состояние.
2. Титрование дозы. Начинать с малых доз и постепенно повышать каждые 1–2 недели до достижения эффективного уровня.
3. Комбинированная терапия. Антидепрессанты эффективнее в сочетании с немедикаментозными методами: когнитивно-поведенческая терапия, биофидбек, коррекция образа жизни.
4. Мониторинг побочных эффектов. Особенно важно контролировать сон, вес, артериальное давление. При сухости во рту или седативном эффекте дозу можно скорректировать.
5. Длительность лечения. Минимум 6 месяцев после достижения устойчивого эффекта, затем постепенная отмена под контролем невролога.
Выводы
Антидепрессанты доказали свою эффективность в профилактике мигрени, особенно трициклические препараты (амитриптилин) за счёт модуляции серотонинергических и норадреналинергических путей. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и серотонина–нореадреналина предлагают более благоприятный профиль побочных эффектов, что важно для длительного применения. В России амитриптилин остаётся «золотым стандартом», однако расширенный арсенал СИОЗС и СИОЗН позволяет персонализировать терапию, учитывая сопутствующие депрессивные или тревожные расстройства.
Пациентам целесообразно обсуждать с врачом возможные риски и пользу, а также дополнять фармакотерапию немедикаментозными методами. Это позволит достичь максимальной эффективности и улучшить качество жизни при мигрени.
