Врожденный гипотиреоз представляет собой одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний периода новорожденности, встречающееся с частотой от 1:2000 до 1:4000 живорожденных детей. Своевременная диагностика и раннее начало заместительной терапии критически важны для предотвращения необратимых неврологических последствий и умственной отсталости.
Этиология и патогенез
Врожденный гипотиреоз развивается вследствие недостаточной продукции тиреоидных гормонов щитовидной железой плода или новорожденного. Наиболее частой причиной заболевания является дисгенезия щитовидной железы, на долю которой приходится около 85% всех случаев. Дисгенезия включает аплазию, гипоплазию или эктопию железы.
Реже встречается дисгормоногенез — нарушение синтеза тиреоидных гормонов при нормально развитой железе. Эта группа составляет приблизительно 10-15% случаев и часто имеет наследственный характер с аутосомно-рецессивным типом передачи. Транзиторный гипотиреоз может развиваться при трансплацентарном переносе материнских антитиреоидных антител или применении матерью антитиреоидных препаратов во время беременности.
Клиническая картина
Клинические проявления врожденного гипотиреоза в неонатальном периоде часто неспецифичны или полностью отсутствуют, что обусловлено трансплацентарным переносом материнских тиреоидных гормонов. По данным метаанализа Rastogi и LaFranchi (2010), только у 5-10% новорожденных с врожденным гипотиреозом отмечаются явные клинические признаки заболевания при рождении.
Классические симптомы включают:
- переношенность беременности и большую массу тела при рождении;
- затяжную желтуху новорожденных;
- пупочную грыжу;
- сниженную активность и вялое сосание;
- макроглоссию;
- микседематозный отек;
- хриплый низкий крик;
- мышечную гипотонию;
- запоры.
Клинический пример 1: Девочка М., масса при рождении 4200 г, срок гестации 42 недели. На третьи сутки жизни отмечалась выраженная иктеричность кожных покровов. При осмотре выявлены вялость, сниженный мышечный тонус, большой язык. Результат неонатального скрининга показал уровень ТТГ 87 мМЕ/л. Начата заместительная терапия левотироксином с 7-х суток жизни в дозе 12 мкг/кг/сутки. К 2 месяцам уровень ТТГ нормализовался, психомоторное развитие соответствует возрасту.
Неонатальный скрининг
Программы массового скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз реализуются в большинстве развитых стран с 1970-х годов. В Российской Федерации скрининг проводится с 1993 года и входит в национальную программу обследования на наследственные и врожденные заболевания.
Методология скрининга
Забор крови на фильтровальную бумагу осуществляется на 4-5 день жизни у доношенных и на 7-14 день у недоношенных детей. Первичным маркером служит определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) методом иммунофлюоресцентного анализа. Пороговым значением для повторного исследования считается уровень ТТГ выше 20 мМЕ/л.
Согласно систематическому обзору Rose и соавторов (2006), охватившему данные более 15 миллионов новорожденных, чувствительность скрининга составляет 99,8%, специфичность — 99,9%. Частота ложноположительных результатов не превышает 0,05%.
Стратегии скрининга
Существует несколько подходов к неонатальному скрининию:
- первичное определение ТТГ (применяется в России, Японии, странах Европы);
- первичное определение Т4 с последующим измерением ТТГ при низких значениях (США);
- одновременное определение ТТГ и Т4.
Метаанализ Leger и соавторов (2014) продемонстрировал, что стратегия первичного определения ТТГ позволяет выявлять больше случаев первичного гипотиреоза, но может пропустить случаи центрального гипотиреоза и гипотироксинемии.
Диагностический алгоритм
При получении положительного результата скрининга ребенок должен быть незамедлительно направлен к детскому эндокринологу. Диагностический алгоритм включает:
1. Лабораторное обследование: определение в сыворотке крови уровней ТТГ, свободного Т4, общего Т3, антитиреоидных антител (АТ-ТПО, АТ-ТГ), тиреоглобулина.
2. Инструментальные методы: ультразвуковое исследование щитовидной железы для оценки размеров, структуры и локализации органа. При подозрении на эктопию может применяться сцинтиграфия с технецием-99m, однако рутинное использование радиоизотопных методов не рекомендуется современными протоколами.
3. Дифференциальная диагностика: исследование проводится для различения постоянного и транзиторного гипотиреоза. Последний может быть обусловлен дефицитом йода, материнскими антителами, применением йодсодержащих антисептиков.
Современные подходы к лечению
Заместительная гормональная терапия
Препаратом выбора является левотироксин натрия. Согласно рекомендациям European Society for Paediatric Endocrinology (2014) и American Academy of Pediatrics (2021), лечение должно быть начато как можно раньше, оптимально — в первые две недели жизни.
Стартовая доза составляет 10-15 мкг/кг массы тела в сутки для детей с уровнем Т4 менее 5 мкг/дл и 10 мкг/кг/сутки при умеренном снижении Т4. Исследование Bongers-Schokking и соавторов (2005) показало, что применение высоких начальных доз (14-17 мкг/кг) ассоциируется с лучшими показателями интеллектуального развития в возрасте 2-10 лет по сравнению с низкими дозами.
Клинический пример 2: Мальчик Д., диагноз установлен на 9-й день жизни. Уровень ТТГ 102 мМЕ/л, свободный Т4 3,2 пмоль/л (норма 12-22). УЗИ выявило гипоплазию щитовидной железы. Назначен левотироксин 50 мкг/сутки (15 мкг/кг). Через 2 недели ТТГ снизился до 12 мМЕ/л, через месяц нормализовался. При катамнестическом наблюдении в 5 лет IQ составил 108 баллов, психомоторное развитие соответствует возрасту.
Мониторинг терапии
Контроль уровней ТТГ и свободного Т4 осуществляется через 2 и 4 недели после начала лечения, затем каждые 1-2 месяца в первом полугодии жизни, каждые 3-4 месяца до 3 лет. Целевые значения: ТТГ 0,5-2,0 мМЕ/л, свободный Т4 в верхней половине референсного интервала (18-22 пмоль/л).
Крупное когортное исследование Selva и соавторов (2005) продемонстрировало, что поддержание уровня Т4 в верхней половине нормального диапазона в первые 2 года жизни критически важно для оптимального неврологического исхода.
Особенности приема препарата
Левотироксин назначается утром натощак за 30 минут до кормления. Для младенцев таблетку следует растворить в небольшом количестве воды или грудного молока. Важно избегать одновременного приема с соевыми смесями, препаратами железа и кальция, которые могут снижать абсорбцию гормона.
Прогноз и долгосрочные исходы
Метаанализ Grosse и Van Vliet (2011), включивший данные 25 исследований, показал, что при начале лечения в первые 2 недели жизни и поддержании адекватной компенсации средний IQ детей с врожденным гипотиреозом не отличается от популяционных показателей.
Однако исследование Dimitropoulos и соавторов (2009) выявило, что даже при ранней терапии у части пациентов сохраняются специфические когнитивные нарушения: снижение скорости обработки информации, трудности с памятью и вниманием. Эти данные подчеркивают необходимость длительного наблюдения и нейропсихологического тестирования детей с врожденным гипотиреозом.
Транзиторный гипотиреоз
Особую группу составляют дети с транзиторным гипотиреозом, у которых функция щитовидной железы восстанавливается спонтанно. По данным LaFranchi (2010), транзиторные формы составляют до 10% всех случаев врожденного гипотиреоза в регионах с адекватным йодным обеспечением.
Рекомендуется проведение пробной отмены терапии в возрасте 3 лет при отсутствии структурных аномалий щитовидной железы. Контрольное определение ТТГ и Т4 проводится через 4 недели после отмены препарата.
Профилактика
Первичная профилактика включает обеспечение адекватного йодного статуса беременных женщин. Всемирная организация здравоохранения рекомендует дополнительный прием 150-250 мкг йода ежедневно во время беременности и лактации. Систематический обзор Zimmermann (2009) показал, что коррекция йодного дефицита у беременных снижает частоту транзиторного гипотиреоза у новорожденных на 30-40%.
Генетическое консультирование показано семьям с наследственными формами дисгормоногенеза для оценки риска рождения больного ребенка в последующих беременностях.
Заключение и рекомендации
Врожденный гипотиреоз представляет собой предотвратимую причину умственной отсталости при условии своевременной диагностики и адекватного лечения. Программы неонатального скрининга доказали свою эффективность и должны охватывать 100% новорожденных.
Ключевые рекомендации:
- начинать заместительную терапию незамедлительно после подтверждения диагноза, оптимально — в первые 2 недели жизни.
- использовать стартовую дозу левотироксина 10-15 мкг/кг массы тела.
- поддерживать уровень свободного Т4 в верхней половине референсного интервала, особенно в первые 2-3 года жизни.
- проводить регулярный мониторинг тиреоидной функции с частотой, соответствующей возрасту ребенка.
- обеспечивать длительное наблюдение с оценкой физического и психомоторного развития.
- рассматривать возможность пробной отмены терапии в 3 года при подозрении на транзиторный характер заболевания.
Современные данные свидетельствуют, что раннее выявление и правильное лечение врожденного гипотиреоза обеспечивают нормальное интеллектуальное развитие в подавляющем большинстве случаев, что делает неонатальный скрининг одной из наиболее успешных программ профилактической медицины.
Статья подготовлена на основе современных клинических рекомендаций и научных публикаций для специалистов здравоохранения.
