Пищевые непереносимости (лактоза, глютен) и кишечник: как заподозрить проблему и какие анализы сдавать

Понятия «пищевая непереносимость», «аллергия» и «просто не подошёл продукт» часто смешиваются. В результате одни годами живут с хроническим вздутием и поносами, считая это «особенностью», другие садятся на строгую безглютеновую или безлактозную диету без показаний и зарабатывают дефициты.

Разберёмся, что такое непереносимость лактозы и глютена, как они связаны с кишечником, в каких случаях стоит заподозрить проблему и какие анализы действительно имеют смысл сдавать.

Пищевая непереносимость, аллергия и функциональные расстройства — в чём разница?

Пищевая непереносимость — это, как правило, не иммунная реакция, а нарушение переваривания или всасывания компонента пищи (например, лактозы) или реакция на определённые вещества (FODMAP, биогенные амины и т.д.).

Пищевая аллергия — это иммунный ответ (чаще IgE-опосредованный) с риском крапивницы, отёка Квинке, анафилаксии.

Функциональные расстройства (например, синдром раздражённого кишечника, СРК) — когда есть хронические симптомы (боль, вздутие, нарушение стула), но серьёзной органической патологии (воспаление, опухоль) не находят.

Лактозная и глютеновая непереносимости стоят на границе этих состояний:

• непереносимость лактозы чаще всего связана с дефицитом фермента лактазы в тонком кишечнике;
• глютеновая история сложнее: сюда входят целиакия (аутоиммунное заболевание), классическая аллергия на пшеницу и нецелиакийная чувствительность к глютену/пшенице (NCGS/NCGWS), которая пока остаётся «серой зоной» для науки.

Лактоза и кишечник: когда это непереносимость

Что такое лактозная непереносимость

Лактоза — молочный сахар, содержащийся в коровьем, козьем, овечьем молоке, большинстве молочных продуктов. Чтобы её усвоить, нужен фермент лактаза, расположенный на ворсинках тонкого кишечника.

Если лактазы мало, лактоза:

1.     Не расщепляется до глюкозы и галактозы.

2.     Попадает в толстый кишечник в «целом» виде.

3.     Становится пищей для бактерий → активное брожение, газообразование, выделение короткоцепочечных жирных кислот.

Отсюда симптомы: вздутие, урчание, жидкий стул, иногда — спазмы и урежение веса.

По данным метаанализа (Storhaug и соавт., 2017), распространённость лактазной недостаточности и связанного с ней мальабсорбции лактозы сильно различается по регионам: от <10 % у североевропейцев до >60–80 % в некоторых азиатских и африканских популяциях. 

Важно: мальабсорбция лактозы ≠ клиническая непереносимость. Части людей с лабораторно подтверждённым нарушением всасывания лактозе фактически «по жизни» ничего не мешает, если они не злоупотребляют молоком.

Типичные симптомы непереносимости лактозы

Обычно симптомы появляются в течение 30–120 минут после приёма молока или богатых лактозой продуктов:

• вздутие, чувство распирания в животе;
• урчание, повышенное газообразование с неприятным запахом;
• жидкий или кашицеобразный стул, иногда — несколько эпизодов подряд;
• спазмы вокруг пупка или внизу живота;
• у некоторых — тошнота.

У детей могут быть:

• жидкий пенистый стул с кислым запахом;
• беспокойство после кормления;
• срыгивания, плохая прибавка веса.

При этом нет системных признаков тяжёлого заболевания: высокой температуры, крови в стуле, выраженного похудания — это уже «красные флажки», требующие другого уровня диагностики.

Клинический пример №1

Женщина 32 лет, без хронических заболеваний. В течение нескольких месяцев стала замечать, что после чашки латте и творожной запеканки через час появляется сильное вздутие, урчание и жидкий стул, несколько раз «едва успевает» до туалета. Если на завтрак только каша на воде и яйца — всё спокойно.

Она пробует отказаться от молока на неделю — симптомы почти исчезают. Через две недели возвращает сыр и йогурт — вздутие умеренное, но переносимое; от большого стакана молока всё начинается сначала.

Это типичный сценарий умеренной непереносимости лактозы, когда человек может употреблять небольшие порции молочных продуктов (особенно ферментированных — йогурт, сыр), но плохо переносит большое количество молока.

Какие анализы сдавать при подозрении на непереносимость лактозы

1. Визит к гастроэнтерологу и дневник питания

Первый шаг — подробный сбор анамнеза:

• когда появились симптомы;
• чёткая связь с молочными продуктами (или нет);
• как быстро после еды появляются жалобы;
• есть ли ночные симптомы, похудание, кровь в стуле, повышение температуры, анемия;
• что помогает и ухудшает.

Врач часто попросит вести дневник питания и симптомов хотя бы 1–2 недели.

2. Водородный (H₂) дыхательный тест с лактозой

Наиболее распространённый и безопасный тест для диагностики мальабсорбции лактозы — водородный дыхательный тест. После приёма стандартизированной дозы лактозы пациент периодически выдыхает воздух в специальный анализатор.

При недостатке лактазы лактоза достигает толстой кишки, бактерии её ферментируют и выделяют водород (H₂) и/или метан, которые всасываются в кровь и выводятся через лёгкие. Повышение концентрации H₂ в выдыхаемом воздухе выше порогового значения расценивается как положительный тест.

Метаанализ 19 исследований показал, что:

• чувствительность H₂-дыхательного теста при лактазной недостаточности — около 0,88,
• специфичность — 0,85,
  что можно считать хорошим уровнем для клинической практики. 

Свежие работы обсуждают возможность укороченных протоколов теста (например, с меньшим числом проб), показывая высокую точность при меньшей нагрузке для пациента. 

Как подготовиться к тесту:

• за 24 часа — исключить продукты с высоким содержанием клетчатки и FODMAP (капуста, бобовые, лук, чеснок, яблоки и др.);
• за 12 часов — не есть;
• за 4 часа — не курить и не выполнять тяжёлые физнагрузки;
• не принимать антибиотики минимум за 2–4 недели до теста (иначе результат может быть ложноотрицательным).

Важно: этот тест не показывает степень клинической непереносимости, а только факт мальабсорбции.

3. Лактозная нагрузка по глюкозе (лактозо-толерантный тест)

Пациент выпивает раствор лактозы, затем измеряют уровень глюкозы в крови. При нормальной лактазе глюкоза повышается соответствующе; при дефиците — нет.

Метаанализ показал чувствительность такого теста около 0,94 и специфичность 0,90. Однако его реже используют из-за необходимости многократных заборов крови, риска гипергликемии у предрасположенных пациентов и меньшей информативности при сопутствующих заболеваниях.

4. Генетическое тестирование (C/T-13910 и другие полиморфизмы)

Генетические варианты, связанные с лактазной персистентностью или неперсистентностью, довольно хорошо изучены в европейских популяциях.

Систематические обзоры показывают, что генотип C/C в положении −13910 чаще связан с лактазной недостаточностью во взрослом возрасте, тогда как C/T и T/T — с сохранённой активностью фермента. 

Плюсы генетики:

• тест делают один раз в жизни;
• не зависит от текущего состояния слизистой кишечника;
• полезен при противоречивых результатах дыхательных тестов.

Минусы:

• генетика говорит о риске мальабсорбции, а не о том, есть ли клиническая непереносимость сейчас;
• значимость отдельных полиморфизмов может различаться между этническими группами;
• не выявляет вторичную лактазную недостаточность (после инфекций, воспаления, целиакии и т.д.).

5. Кал на углеводы и pH стула — в основном для младенцев

У грудных детей иногда исследуют кал на содержание углеводов и pH для косвенной оценки мальабсорбции. Однако этот метод менее специфичен и должен интерпретироваться только педиатром в контексте клиники.

Глютен и кишечник: целиакия, аллергия и нецелиакийная чувствительность

Что такое глютен и чем он «опасен»

Глютен — общий термин для группы белков (главным образом глиадина и глютенина), содержащихся в пшенице, ячмене, ржи. Он делает тесто эластичным, но для некоторых людей становится источником серьёзных проблем.

Ключевые состояния, связанные с глютеном:

1.     Целиакия — аутоиммунное заболевание: глютен запускает иммунную реакцию против собственной слизистой тонкого кишечника, происходят атрофия ворсинок, мальабсорбция, системные проявления.

2.     Аллергия на пшеницу — классическая IgE-опосредованная аллергия (кожные проявления, бронхоспазм, анафилаксия).

3.     Нецелиакийная чувствительность к глютену/пшенице (NCGS/NCGWS) — симптомы после употребления глютена у людей без целиакии и без аллергии на пшеницу. Механизмы, вероятно, включают реакцию на другие компоненты зерна (фруктаны, амилопектины, ингибиторы амилазы-трипсина) и даже ноцебо-эффект. 

По свежему систематическому обзору, самооценённая чувствительность к глютену/пшенице встречается у значительной доли взрослого населения, но при строгих двойных слепых провокационных тестах лишь меньшая часть людей реагирует именно на глютен, а не на другие компоненты или ожидание симптомов. 

Целиакия: типичные проявления и скрытые формы

Классический вариант целиакии:

• хроническая диарея;
• снижение веса;
• выраженная слабость;
• вздутие;
• дефициты железа, фолиевой кислоты, витамина B12, кальция, витамина D;
• у детей — отставание в росте и развитии.

Сегодня всё чаще встречаются атипичные и «немые» формы:

• железодефицитная анемия неясного происхождения;
• остеопороз в молодом возрасте;
• периферическая нейропатия, мигрени;
• повышенные печёночные ферменты;
• бесплодие, привычные выкидыши.

Клинический пример №2 (целиакия)

Мужчина 28 лет, много лет лечится от «хронического гастрита» и «вегетососудистой дистонии». Жалобы: периодическая диарея, вздутие, слабость, под конец дня «валится с ног». По результатам анализов — железодефицитная анемия, низкий ферритин, умеренное повышение печёночных ферментов. Диету не соблюдает, любит макароны, пиццу.

Гастроэнтеролог назначил антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG IgA) и IgA общий. tTG IgA резко повышены, IgA в норме. Выполнена гастроскопия с биопсией тонкой кишки — выявлена атрофия ворсинок. Диагноз: целиакия. На фоне безглютеновой диеты через несколько месяцев нормализуется стул, уходит слабость, а через год — восстанавливаются показатели крови.

Анализы при подозрении на целиакию и глютеновую непереносимость

1. Серологические исследования (анализы крови)

Основной первый шаг — антитела к тканевой трансглутаминазе (tTG IgA).

• Исследования и клинические рекомендации показывают, что чувствительность tTG IgA составляет около 78–100 %, специфичность — 90–100 % при условии, что пациент употребляет глютен. 

Что обычно назначают:

1.     tTG IgA — основной скрининг-тест.

2.     Общий IgA — чтобы исключить селективный дефицит IgA; он встречается у пациентов с целиакией чаще, чем в общей популяции.

3.     При низком IgA или у маленьких детей (до 2 лет) — антитела к деамидированным пептидам глиадина (DGP IgG/IgA).

4.     В ряде случаев — антитела к эндомизию (EMA IgA): очень специфичны, но более дорогие и зависят от опыта лаборатории.

Важно: все эти тесты нужно сдавать на фоне обычного потребления глютена, иначе результат может быть ложноотрицательным.

2. Эндоскопия с биопсией тонкого кишечника

При положительных или сомнительных серологических тестах следующим шагом является эзофагогастродуоденоскопия с множественной биопсией из двенадцатиперстной кишки и нисходящей части.

По данным клинических рекомендаций, именно гистологическое исследование остаётся «золотым стандартом» диагностики целиакии у взрослых, даже несмотря на высокую точность антител. 

3. HLA-типирование (DQ2/DQ8)

Гены HLA-DQ2 и HLA-DQ8 присутствуют у >95 % пациентов с целиакией, но при этом встречаются и у значительной части здоровых людей.

Поэтому:

• отрицательный результат практически исключает целиакию;
• положительный лишь подтверждает генетическую предрасположенность, но сам по себе диагноз не ставит.

HLA-типирование полезно в сложных случаях:

• когда пациент уже давно соблюдает безглютеновую диету и не готов к провокации глютеном для повторных тестов;
• при конфликте данных серологии и биопсии;
• у родственников первой линии пациентов с целиакией.

4. Нецелиакийная чувствительность к глютену: диагностика по сути клиническая

На сегодняшний день специфического лабораторного теста для NCGS/NCGWS нет. Диагноз ставится методом исключения:

1.     Сначала — исключить целиакию (серология, при необходимости — биопсия, HLA) и IgE-опосредованную аллергию на пшеницу.

2.     Затем — оценить связь симптомов с потреблением пшеницы/глютена, часто на фоне диеты с низким содержанием FODMAP.

3.     В идеале — провести диагностическую элиминацию и двойное слепое провокационное исследование (что в реальной жизни делают редко из-за сложности).

Многие современные работы показывают, что часть пациентов, считающих себя «глютенонетолерантными», на самом деле реагируют на фруктаны и другие FODMAP, а не на сам глютен, а ещё часть — на ожидание симптомов (ноцебо-эффект). 

Как заподозрить пищевую непереносимость, на что обратить внимание

Повод задуматься о непереносимости лактозы или глютена:

• стойкие или повторяющиеся симптомы ЖКТ, связанные с едой:

• вздутие, урчание, газообразование;
• диарея или нестабильный стул;
• спазмы, ощущение распирания;

• появление симптомов через 30–120 минут после употребления определённых продуктов (молоко, сливки, мороженое, хлеб, макароны, выпечка и др.);
• улучшение при ограничении конкретной группы продуктов и возвращение симптомов при их повторном введении.

Однако есть и красные флаги, когда нельзя ограничиться только идеей «наверное, это непереносимость»:

• непреднамеренное снижение веса;
• выраженная слабость, одышка при нагрузке (возможная анемия);
• кровь в стуле, чёрный стул;
• ночные боли и поносы, которые будят человека;
• высокая температура, субфебрилитет, суставные боли;
• семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника или колоректального рака.

При таких симптомах нужно как можно быстрее обратиться к врачу для полноценного обследования — от анализа крови до колоноскопии, а не просто убирать молоко или хлеб.

Какие обследования обычно назначают при подозрении на пищевую непереносимость

Базовый «скрининг» состояния

Часто гастроэнтеролог начинает с общих анализов:

• общий анализ крови (анемия, воспаление);
• ферритин, железо, витамин В12, фолиевая кислота;
• витамин D, кальций, альбумин (оценка мальабсорбции);
• С-реактивный белок;
• копрограмма;
• кал на скрытую кровь;
• при необходимости — эластаза поджелудочной железы в кале, фекальный кальпротектин (для исключения воспалительных заболеваний кишечника).

При подозрении на непереносимость лактозы

1.     Водородный дыхательный тест с лактозой — основной метод.

2.     При спорных результатах — лактозо-толерантный тест или генетический тест на лактазную персистентность.

3.     У детей — дополнительные исследования по показаниям (кал на углеводы, оценка прибавки массы и роста, тесты на целиакию и другие заболевания, если есть основания). 

Важно понимать, что самодиагностика часто ошибочна: исследования показывают, что доля людей, считающих себя «лактозонетолерантными», существенно превышает число тех, у кого непереносимость подтверждается тестами. 

При подозрении на целиакию или глютеновую чувствительность

1. Серология:

• tTG IgA + общий IgA;
• при необходимости — DGP IgG/IgA и EMA IgA.

1. При положительных или сомнительных тестах — эндоскопия с биопсией тонкого кишечника.
2. HLA-типирование (DQ2/DQ8) — по показаниям.
3. Только после исключения целиакии и аллергии на пшеницу можно всерьёз обсуждать NCGS/NCGWS и пробные безглютеновые диеты. 

Частые ошибки пациентов

1. «Сел на безглютеновую диету, а анализы потом сдам»

Если человек полностью убирает глютен из питания на несколько недель и месяцев, серологические тесты на целиакию становятся менее информативными, а слизистая тонкой кишки частично восстанавливается. В итоге:

• диагноз целиакии может быть пропущен;
• чтобы его подтвердить, приходится проводить глютен-провокацию, что неприятно и долго.

Поэтому перед сдачей анализов на целиакию важно сохранять в рационе продукты с глютеном, если нет строгих медицинских противопоказаний.

2. Длительная самостоятельная безлактозная диета без диагностики

Полный отказ от молочных продуктов без веских оснований:

• ведёт к дефициту кальция, витамина D, ряда витаминов группы B, если рацион не компенсирован;
• не всегда решает проблему: при СРК или других функциональных нарушениях вздутие может сохраняться, даже если убрать всю лактозу. 

3. Сдача дорогостоящих и малоинформативных тестов

К таким обычно относятся:

• IgG-панели к десяткам продуктов (их повышение часто отражает нормальный контакт иммунной системы с пищевыми антигенами, а не патологию);
• «волосный анализ», биорезонанс, сомнительные «функциональные» тесты, не признанные серьёзными клиническими рекомендациями.

Они не помогают поставить диагноз непереносимости лактозы или глютена и только создают путаницу.

Рекомендации пациенту как действовать, если вы подозреваете пищевую непереносимость

1.     Не ставить диагноз по интернету.
Симптомы непереносимости перекрываются с СРК, инфекциями, воспалительными и онкологическими заболеваниями кишечника. Нужно исключить опасные причины.

2.     Начать с врача (гастроэнтеролога или терапевта).
Специалист оценит клинику, назначит базовые анализы и при необходимости — тесты на лактозу, целиакию, другие состояния.

3.     Вести дневник питания и симптомов.
Записывать, что и когда вы ели, какие симптомы и через сколько появились. Это помогает увидеть закономерности и врачу, и вам.

4.     Сдавать анализы грамотно.

• Перед обследованием на целиакию не исключать глютен (если врач не сказал обратное).
• Перед дыхательным тестом с лактозой следовать инструкции по подготовке.

5.     Использовать элиминационные диеты только под контролем специалиста.
Врач или диетолог поможет так составить рацион, чтобы сохранить баланс нутриентов и постепенно проверить, действительно ли лактоза или глютен являются причиной симптомов.

6.     Не бояться «частичной» непереносимости.
Многие люди с непереносимостью лактозы спокойно переносят небольшие порции йогурта, твёрдого сыра, продукты с пониженным содержанием лактозы. Задача — подобрать индивидуальный порог, а не полностью исключить весь список продуктов.

7.     При целиакии — строгая пожизненная безглютеновая диета.
Здесь компромиссов нет: даже небольшие дозы глютена поддерживают воспаление и повреждение слизистой, повышают риск осложнений.

Выводы

• Пищевые непереносимости лактозы и глютена — частая, но очень разная по природе группа состояний.
• Непереносимость лактозы в большинстве случаев связана с дефицитом фермента лактазы и диагностируется с помощью дыхательного H₂-теста, теста толерантности к лактозе и/или генетических исследований. 
• «Глютеновая» тема включает целиакию, аллергию на пшеницу и нецелиакийную чувствительность к глютену/пшенице, причём только целиакия имеет чёткие лабораторные маркеры и стандартизованный путь диагностики. 
• Самооценённая «непереносимость» (когда человек «сам себе поставил диагноз» по интернету или по моде) часто не подтверждается объективными тестами, а симптомы могут быть связаны с другими компонентами рациона (FODMAP) или функциональными расстройствами кишечника. 
• Правильная тактика — обратиться к врачу, пройти разумный объём диагностики и затем вместе со специалистом подобрать питание, которое снимает симптомы и не приводит к дефицитам.

Если вам кажется, что «живот реагирует на молочку или глютен», не спешите вычёркивать целые группы продуктов из рациона. Гораздо безопаснее и эффективнее пройти через этап разумной диагностики — чтобы точно знать, что именно не подходит именно вам, и как с этим жить комфортно и безопасно для здоровья.