О чём говорит кровь в моче: расширенный обзор

Кровь в моче (гематурия) всегда вызывает тревогу у пациента. И не без оснований: нередко этот симптом свидетельствует о патологиях, требующих немедленного обращения к врачу. В то же время существует и ряд относительно «безобидных» причин. Отличить одно от другого помогает комплексная диагностика. По данным Американской урологической ассоциации (AUA), у 10–13% пациентов с выявленной макрогематурией диагностируют опухолевый процесс мочевыводящей системы.

При этом нередко кровь в моче обнаруживается случайно (микрогематурия) на профилактическом осмотре, поскольку не всегда сопровождается болезненными ощущениями или другими заметными симптомами. Поэтому важно понимать основные причины и знать, какие действия предпринимать при обнаружении крови в моче.

Виды гематурии

С точки зрения клинической картины, гематурия бывает:

1.     Макрогематурия

• Видимая кровь: моча приобретает цвет от бледно-розового до тёмно-красного, порой — вид «мясных помоев».

• Может пугать пациента резким изменением цвета, особенно если это произошло внезапно.

• В половине случаев сопровождается болевым синдромом (при камнях, воспалениях, травмах), но бывают и «тихие» проявления (опухоли, некоторые гломерулярные заболевания).

2.     Микрогематурия

• Кровь обнаруживают лабораторно при общем анализе мочи (ОАМ) или тест-полосками, видимых изменений цвета может не быть.

• Часто протекает бессимптомно, пациент не подозревает о проблеме.

• Этот вид особенно важен в плане ранней диагностики патологий.

Оба варианта требуют внимания, но макрогематурия, как правило, быстрее приводит человека к врачу, тогда как микрогематурия может оставаться незамеченной длительное время.

Основные причины появления крови в моче

Причинный спектр гематурии достаточно широк. Рассмотрим наиболее часто встречающиеся группы.

1. Инфекции мочевыводящих путей (ИМП)

• Цистит (воспаление мочевого пузыря) и уретрит нередко сопровождаются микрогематурией. В случае тяжёлого течения либо отсутствия лечения кровь может быть видима невооружённым глазом.
• Симптомы: частое и болезненное мочеиспускание, ощущение жжения, мутная моча, возможен неприятный запах.
• Научные данные: в исследовании, опубликованном в Journal of Urology (2021), более 35% женщин с макрогематурией имели острый бактериальный цистит, подтверждённый бакпосевом.
• Особенности патогенеза: бактерии (чаще E. coli) размножаются на слизистой, провоцируют воспаление и повреждают мелкие кровеносные сосуды.

2. Мочекаменная болезнь (камни в почках и мочеточниках)

• Механизм: твёрдые конкременты из солей кальция, уратов или оксалатов, формируясь в почках, при миграции через мочеточники травмируют слизистую оболочку.
• Симптомы: острая боль (почечная колика), иррадиирующая в пах, тошнота, рвота, кровь в моче.
• Статистика: по данным Европейской ассоциации урологов, камни в мочеточнике являются причиной гематурии приблизительно у 15–20% пациентов, обратившихся в урологический стационар с жалобами на кровь в моче.
• Клинический пример: мужчина 34 лет. Обратился с сильной болью в пояснице и кровью в моче. КТ показала конкремент 6 мм в дистальном участке мочеточника. После дистанционной литотрипсии (дробления камня) симптомы исчезли.

3. Опухоли мочевого пузыря, почек, простаты

• Первый симптом опухоли мочевого пузыря в большинстве случаев — именно кровь в моче. При опухолях почек также нередко фиксируют макрогематурию.
• Факторы риска: пожилой возраст, курение (канцерогены из табачного дыма провоцируют мутации в клетках эпителия), контакт с вредными химическими веществами.
• Статистика: Европейская ассоциация урологов (EAU) указывает, что до 80% пациентов с поверхностной опухолью мочевого пузыря (непроникающей в мышечный слой) впервые приходят к урологу именно с жалобой на кровь в моче.
• Клинический пример: мужчина 52 лет, макрогематурия без боли и дизурии. Цистоскопия выявила новообразование 2 см на стенке мочевого пузыря, дальнейшее гистологическое исследование подтвердило злокачественную опухоль на стадии T1. Пациенту была проведена трансуретральная резекция с последующей BCG-терапией.

4. Травмы и физические перегрузки

• Травмы спины, таза и почек: падения, удары, спортивные травмы способны вызвать гематурию.
• «Гематурия бегуна»: продолжительный бег на твёрдой поверхности вызывает микротравмы сосудов почек из-за вибрации и повышенной нагрузки на почечный кровоток.
• Профилактика: для спортсменов — постепенное наращивание дистанций, использование качественной обуви для бега, адекватный питьевой режим.

5. Заболевания почек гломерулярного происхождения

• Гломерулонефриты (острые или хронические), IgA-нефропатия (болезнь Берже) и другие аутоиммунные патологии.
• Механизм: повреждение клубочков почек (гломерул), через которые происходит фильтрация крови. Если базальная мембрана нарушается, эритроциты попадают в мочу.
• Сопутствующие признаки: отёки (особенно по утрам на лице), повышение артериального давления, белок в моче, нередко изменения в показателях креатинина и мочевины.
• Клинический пример: женщина 55 лет с жалобами на отёки, хроническую усталость, красноватую мочу. Биопсия почки выявила мембранозный гломерулонефрит. Назначена иммуносупрессивная терапия, диета с ограничением соли, регулярный контроль анализов крови и мочи.

Факторы риска

1.     Возраст: после 45–50 лет увеличивается вероятность онкологических процессов (простату у мужчин, мочевой пузырь у обоих полов).

2.     Вредные привычки: курение — один из ключевых факторов риска опухолей мочевого тракта.

3.     Постоянные катетеры или частые ИМП: риск хронического раздражения и травм слизистой выше.

4.     Наследственность: некоторые формы гломерулонефрита, поликистоза почек и др. имеют генетическую предрасположенность.

5.     Системные заболевания: волчанка (СКВ), сахарный диабет, сердечно-сосудистые расстройства, повышающееся давление — всё это может косвенно влиять на состояние почек.

По статистике, у мужчин старше 60 лет при макрогематурии в 25% случаев выявляется злокачественное новообразование органов мочеполовой системы.

Диагностический поиск: шаг за шагом

1.     Общий анализ мочи (ОАМ)

• Наличие эритроцитов, лейкоцитов, белка, цилиндров.

• Дополнительно проводят тест на нитриты (при бактериальной инфекции).

2.     Микроскопическое исследование осадка

• Определяют происхождение эритроцитов (дисморфные эритроциты характерны для гломерулярной патологии).
  

3.     Анализы крови

• Биохимия (креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации).

• Определение воспалительных маркеров (С-реактивный белок).

4.     УЗИ почек, мочевого пузыря

• Позволяет выявить конкременты, признаки расширения лоханок, опухоли.

• Часто является первым методом визуализации.

5.     КТ (компьютерная томография) с контрастом

• Высокая информативность, помогает детально рассмотреть почки, мочеточники, мочевой пузырь.

• Золотой стандарт при подозрении на опухоль почек или камни малого диаметра.

6.     Цистоскопия

• Визуальный осмотр мочевого пузыря изнутри при помощи эндоскопа.

• Позволяет взять образец ткани (биопсия) при подозрительных образованиях.

• Обязательный метод исследования при макрогематурии неясного генеза.

7.     Цитология мочи

• Сравнительно специфичный метод для обнаружения опухолевых клеток.

• Чувствительность может варьировать, поэтому используется в комплексе.

Примеры из клинической практики

1.     Женщина 28 лет, микрогематурия

• Сопутствующие жалобы: жжение и частое мочеиспускание.

• Диагноз: острый бактериальный цистит.

• Лечение: фосфомицин однократно, повышенный питьевой режим. Контрольный анализ через 10 дней показал нормализацию показателей.

2.     Мужчина 40 лет, макрогематурия без боли

• При объективном осмотре — без выраженной симптоматики.

• Цистоскопия: опухоль мочевого пузыря T1 стадия.

• Лечение: трансуретральная резекция + инсталляции BCG. Ранняя диагностика позволила избежать метастазирования.

3.     Мужчина 19 лет, спортсмен-бегун

• Появление крови в моче после длительных забегов, без боли и жжения.

• Диагноз: «гематурия бегуна» (выявлена после исключения других патологий).

• Рекомендации: уменьшить нагрузку, заменить покрытие для бега, следить за уровнем гидратации. Симптом исчез при соблюдении рекомендаций.

4.     Женщина 55 лет, отёки на ногах и лице, высокое давление

• Анализ мочи: эритроциты, белок. Биопсия почки: мембранозный гломерулонефрит.

• Лечение: иммуносупрессия (кортикостероиды), контроль АД, низкосолевая диета.

5.     Мужчина 62 года, рецидивирующая гематурия

• Повторяющиеся эпизоды, особенно после физической нагрузки.

• КТ: объёмное образование в правой почке (рак почки).

• Лечение: радикальная нефрэктомия, дальнейшее наблюдение и профилактика рецидива.

Рекомендации для пациентов

1.     Не игнорировать даже одиночный эпизод

• Макрогематурия — серьёзный повод обратиться к врачу (урологу, нефрологу).

• Микрогематурия может выявиться только в ОАМ, поэтому важно проводить регулярные профилактические осмотры.

2.     Проходить УЗИ почек и мочевого пузыря

• После 40–45 лет профилактическое УЗИ раз в год-полтора помогает на ранних стадиях выявлять опухоли и почечнокаменную болезнь.
  

3.     Вести здоровый образ жизни

• Отказ от курения, снижение количества алкоголя.

• Регулярная физическая активность, достаточный питьевой режим (1,5–2 литра жидкости в сутки при отсутствии противопоказаний).

• Рациональное питание: ограничение избыточного белка и соли для профилактики камнеобразования.

4.     Не заниматься самолечением

• При обнаружении крови в моче нельзя ограничиваться только обезболивающими или травяными сборами, нужно установить причину.

• Антибиотики и другие препараты должны назначаться только врачом после получения результатов анализов.

5.     Контролировать уровень артериального давления и состояние почек

• Гипертония — один из провоцирующих факторов хронического поражения почек.

• Регулярно проверять ОАМ, креатинин, мочевину, СКФ (скорость клубочковой фильтрации).

Заключение

Кровь в моче может быть как «безобидным» последствием легкой инфекции или физической перегрузки, так и серьёзным маркером злокачественных опухолей, аутоиммунных заболеваний почек и иных патологий. Любое изменение цвета мочи в сторону красноватого — причина немедленного посещения врача. Своевременные анализы и инструментальные исследования существенно повышают вероятность ранней диагностики и благоприятного исхода лечения.

Используемая литература

1.     American Urological Association. Hematuria guidelines. 2020.

2.     Journal of Urology, 2021; 205(4): 930–937.

3.     European Urology Association Guidelines on Urolithiasis, 2022.

4.     EAU Guidelines on Non–Muscle-Invasive Bladder Cancer. Accessed 2023.

5.     Davis R. et al. Hematuria and risk of malignancy. Clin Nephrol. 2019;91(5):274–280.