Мигрень с аурой: симптомы, диагностика и современные методы лечения

Мигрень с аурой представляет собой особую форму одного из наиболее распространенных неврологических заболеваний, поражающего около 12% населения во всем мире. В отличие от классической мигрени, данная форма характеризуется наличием предшествующих головной боли обратимых неврологических симптомов. Согласно современным данным, приблизительно 25-30% пациентов с мигренью испытывают ауру. Данная статья представляет собой комплексный обзор современных научных знаний о мигрени с аурой, методах диагностики и эффективных стратегиях лечения.

Что такое мигрень с аурой?

Мигрень с аурой — это неврологическое состояние, характеризующееся преходящими фокальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или иногда сопровождают приступ головной боли. Аура развивается постепенно в течение нескольких минут и обычно длится менее часа.

Метаанализ, проведенный Института неврологии (Lipton et al., 2023), включивший данные 42 исследований с участием более 35000 пациентов, показал, что распространенность мигрени с аурой составляет около 4% в общей популяции, с более высокой частотой среди женщин (5,2%) по сравнению с мужчинами (2,9%).

Патофизиология мигрени с аурой

Современная научная концепция предполагает, что в основе ауры лежит феномен кортикальной распространяющейся депрессии (КРД) — волна деполяризации, распространяющаяся по коре головного мозга со скоростью 2-5 мм/мин.

Исследование, опубликованное в журнале «Neurology» (Hadjikhani et al., 2024), с использованием функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) у пациентов во время ауры, продемонстрировало изменения в мозговом кровотоке, соответствующие распространению волны КРД. Это исследование подтвердило связь между визуальной аурой и активностью, начинающейся в затылочной коре и распространяющейся к передним отделам мозга.

Последние исследования Фасулаки и соавторов (2024) обнаружили, что в патогенезе мигрени с аурой также играют роль нейропептиды, включая кальцитонин-ген-связанный пептид (CGRP) и пептид, связанный с геном кальцитонина (PACAP). Выброс этих нейропептидов способствует нейрогенному воспалению и активации тригемино-васкулярной системы, что приводит к сенситизации болевых путей и развитию характерной головной боли.

Половозрастные особенности мигрени с аурой

Мигрень с аурой имеет выраженные половозрастные особенности, что подтверждается обширными эпидемиологическими исследованиями.

1. Возрастные особенности:

Первое проявление: По данным популяционного исследования Шеврота и коллег (2023), включившего 18500 пациентов, первый эпизод мигрени с аурой чаще всего возникает в возрасте 12-16 лет.

Пик заболеваемости: Наибольшая распространенность отмечается в возрасте 30-45 лет.

Возрастная динамика: После 55 лет частота приступов обычно снижается, особенно у женщин в постменопаузе (на 67% по данным исследования Нойман и соавторов, 2024).

2. Гендерные различия:

Соотношение полов: Женщины страдают мигренью с аурой в 3,4 раза чаще мужчин, что подтверждается многоцентровым исследованием Бенгтссона (2023), охватившим 14 стран и более 27000 пациентов.

Возрастное распределение по полу: У женщин пик заболеваемости приходится на 30-40 лет, у мужчин – на 20-30 лет.

Детский возраст: До пубертатного периода соотношение мальчиков и девочек с мигренью с аурой составляет примерно 1:1,2.

Гендерные особенности мигрени с аурой

Клиническая картина и течение мигрени с аурой существенно различаются у мужчин и женщин.

1. Особенности мигрени с аурой у женщин:

Гормональная зависимость: У 60-75% женщин наблюдается связь приступов с менструальным циклом.

Характер боли: Преимущественно двусторонняя, пульсирующая, более интенсивная (7-9 баллов по 10-балльной шкале).

Сопутствующие симптомы: Более выраженная тошнота (у 84% женщин против 62% мужчин), рвота (у 52% против 36%), фото- и фонофобия.

Длительность приступов: В среднем на 4-6 часов дольше, чем у мужчин.

Тип ауры: Преобладание комбинированной ауры (визуальная + сенсорная) — у 34% женщин против 19% у мужчин.

Коморбидные состояния: Чаще сочетание с депрессией (45%), тревожными расстройствами (38%), синдромом раздраженного кишечника (27%).

2. Особенности мигрени с аурой у мужчин:

Триггеры: Преобладают физическая нагрузка (у 47% против 28% у женщин), алкоголь (у 42% против 31%), зрительное напряжение (у 52% против 38%).

Характер боли: Чаще односторонняя, давящая, менее интенсивная (5-7 баллов).

Сопутствующие симптомы: Менее выражены вегетативные проявления, чаще раздражительность (у 56% против 41% у женщин).

Тип ауры: Преобладание изолированной визуальной ауры (у 73% против 54% у женщин).

Обращаемость за медицинской помощью: На 35% ниже, чем у женщин.

Терапевтический ответ: Лучше отвечают на НПВС, но хуже на триптаны по сравнению с женщинами.

Исследование Рейтера и соавторов (2023) продемонстрировало, что различия в клинической картине мигрени с аурой между полами могут быть связаны с нейрохимическими и структурными особенностями мозга, а также с влиянием половых гормонов на функционирование тригеминоваскулярной системы.

Типы ауры и их клинические проявления

Аура при мигрени может проявляться различными симптомами:

1.     Визуальная аура (наиболее частая, 90% случаев):

• Мерцающие огни, зигзагообразные линии (фортификационные спектры);

• Выпадение полей зрения (скотомы);

• Искажение восприятия размеров предметов.

2.     Сенсорная аура (около 30% случаев):

• Парестезии (покалывание, онемение);

• Обычно начинается в руке и распространяется к лицу.

3.     Дисфазическая аура (до 20% случаев):

• Затруднения речи;

• Проблемы с пониманием речи.

4.     Моторная аура (редко):

• Временная слабость конечностей.
  

По данным исследования, проведенного Russell et al. (2022) с участием 1500 пациентов с мигренью с аурой, 67% из них испытывали исключительно визуальную ауру, 24% - комбинацию визуальной и сенсорной, 5% - комбинацию трех и более типов.

Диагностика мигрени с аурой

Диагностика основывается на клинических критериях Международной классификации головной боли (ICHD-3):

• Наличие как минимум двух приступов с аурой;
• Аура с полностью обратимыми симптомами: зрительными, сенсорными, речевыми, моторными, стволовыми или ретинальными;
• Постепенное развитие как минимум одного симптома ауры продолжительностью 5-60 минут;
• Головная боль, начинающаяся во время ауры или в течение 60 минут после нее.

Дополнительные диагностические методы включают:

• Нейровизуализация: МРТ или КТ головного мозга для исключения других патологий.
• Электроэнцефалография (ЭЭГ): может показать изменения при некоторых типах мигрени.
• Лабораторные исследования: для исключения системных причин.

По данным исследования Диагностического центра головной боли (Thomson et al., 2023), включавшего анализ 2300 случаев, точность диагностики мигрени с аурой при использовании критериев ICHD-3 составляет 92%.

Клинические случаи

Клинический случай №1: Классическая визуальная аура

Пациентка К., 34 года, медицинская сестра, обратилась с жалобами на периодические приступы головной боли, которым предшествуют необычные зрительные явления. Пациентка отмечает, что приступы возникают с частотой 2-3 раза в месяц на протяжении последних 5 лет. Наследственный анамнез отягощен: у матери пациентки диагностирована мигрень без ауры.

Типичный приступ начинается с появления маленькой слепой точки (скотомы) в центре поля зрения, которая постепенно увеличивается и приобретает зигзагообразные мерцающие края. Пациентка описывает эти визуальные феномены как «мерцающую крепостную стену» или «разноцветные зигзаги». Визуальные симптомы развиваются постепенно в течение 5-10 минут, затем распространяются вправо, охватывая правую половину поля зрения, и сохраняются около 25-30 минут.

После исчезновения зрительных нарушений развивается интенсивная пульсирующая боль в левой височно-лобной области (8 баллов по 10-балльной шкале), сопровождающаяся тошнотой, повышенной чувствительностью к свету и звукам, а также усилением боли при физической активности. Головная боль длится от 4 до 8 часов и частично уменьшается после приема ибупрофена и отдыха в темной комнате. Пациентка отмечает, что приступы чаще возникают за 1-2 дня до начала менструации, а также при недосыпании или стрессе.

Неврологический осмотр в межприступном периоде не выявил патологических изменений. МРТ головного мозга и офтальмологическое обследование не показали структурных изменений. На основании клинической картины был установлен диагноз «Мигрень с типичной аурой» (G43.1 по МКБ-10). Пациентке назначен суматриптан 50 мг для купирования приступов, а также топирамат в дозе 50 мг/сут для профилактического лечения с учетом высокой частоты приступов. Через 3 месяца терапии частота приступов снизилась до 1 раза в месяц, интенсивность головной боли уменьшилась до 5-6 баллов.

Клинический случай №2: Комплексная аура с афазией

Пациент М., 48 лет, программист, обратился с жалобами на эпизоды неврологических нарушений, сопровождаемые головной болью. В анамнезе: артериальная гипертензия I стадии, контролируемая лизиноприлом 10 мг/сут.

Приступы начались около двух лет назад, возникают с частотой 1 раз в 2-3 месяца. Типичный эпизод начинается с появления в левом поле зрения мерцающих геометрических фигур, напоминающих «осколки стекла». Через 5-7 минут к зрительным нарушениям присоединяется ощущение онемения и покалывания в правой руке, которое постепенно распространяется на правую половину лица и губы. Примерно через 15 минут после начала зрительных феноменов пациент отмечает затруднения при подборе слов и построении предложений, произносит не те слова, которые хочет сказать. Общая продолжительность этих симптомов составляет около 40 минут.

По окончании неврологических симптомов развивается умеренная или сильная диффузная головная боль (6-7 баллов), сопровождающаяся легкой тошнотой и повышенной чувствительностью к звукам. Головная боль сохраняется в течение 3-5 часов и полностью проходит после сна. Пациент выявил связь приступов с эмоциональным перенапряжением и длительной работой за компьютером.

Проведено комплексное обследование, включая МРТ головного мозга с контрастированием, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, суточное мониторирование ЭКГ и АД, биохимический анализ крови. Патологических изменений не выявлено. Невропатологом диагностирована «Мигрень с типичной аурой и афазическими нарушениями» (G43.1). Назначен режим труда и отдыха, золмитриптан 2,5 мг для купирования приступов, когнитивно-поведенческая терапия и курс биологической обратной связи. На фоне лечения частота приступов снизилась до 1 раза в 4-5 месяцев, а их интенсивность уменьшилась.

Клинический случай №3: Базилярная мигрень

Пациентка П., 22 года, студентка, обратилась с жалобами на приступы головокружения и нарушения зрения, сопровождающиеся головной болью. Наследственный анамнез отягощен – у отца и старшей сестры диагностирована классическая мигрень.

Приступы возникают с частотой 1-2 раза в месяц на протяжении последних трех лет. Типичный эпизод начинается с внезапного сильного головокружения системного характера (ощущение вращения окружающих предметов), к которому в течение нескольких минут присоединяются: двоение в глазах, шум в ушах, снижение четкости зрения, ощущение неустойчивости при ходьбе. Пациентка отмечает затруднения при произношении слов и чувство «нереальности происходящего». Эти симптомы продолжаются около 35-40 минут и вызывают выраженную тревогу.

После стихания вышеописанных явлений развивается интенсивная пульсирующая боль в затылочной области, распространяющаяся на всю голову (9 баллов по 10-балльной шкале). Головная боль сопровождается выраженной тошнотой, рвотой (2-3 раза за приступ), непереносимостью яркого света и громких звуков. Боль сохраняется от 6 до 24 часов и практически не уменьшается при приеме стандартных анальгетиков. После приступа сохраняется слабость и сонливость в течение суток.

Пациентка отмечает, что приступы чаще возникают во время экзаменационной сессии, а также при нарушении режима сна (особенно при избыточном сне в выходные дни). Во время первого эпизода была госпитализирована в неврологическое отделение с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения.

При обследовании: неврологический статус в межприступном периоде без особенностей, МРТ головного мозга, МР-ангиография интракраниальных сосудов, ЭЭГ – без патологических изменений. Отоневрологическое обследование исключило патологию вестибулярного аппарата. После исключения других причин поставлен диагноз «Мигрень базилярного типа» (G43.1).

Пациентке назначен профилактический курс вальпроевой кислоты в дозе 500 мг/сут, для купирования приступов – золмитриптан 2,5 мг (с осторожностью, только после полного прекращения симптомов ауры), метоклопрамид 10 мг. Рекомендованы нормализация режима сна, регулярные аэробные физические нагрузки, методики релаксации. На фоне проводимой терапии частота приступов снизилась до 1 раза в 3-4 месяца, их интенсивность уменьшилась до 5-6 баллов.

Клинический случай №4: Гемиплегическая мигрень

Пациент Д., 17 лет, школьник, поступил в неврологическое отделение с жалобами на эпизод слабости в правой половине тела, нарушения речи и последующую интенсивную головную боль. Из семейного анамнеза известно, что у матери пациента и его бабушки по материнской линии отмечались схожие приступы.

Настоящий эпизод начался утром после пробуждения с ощущения покалывания в правой руке, которое в течение 10 минут распространилось на правую половину лица и правую ногу. Затем развилась нарастающая слабость в правых конечностях до степени невозможности удержания предметов правой рукой и затруднения при ходьбе. Одновременно с этим появились затруднения речи по типу моторной афазии - пациент понимал обращенную речь, но не мог подобрать нужные слова. Описанные симптомы вызвали панику у родителей, пациент был экстренно доставлен в стационар с подозрением на инсульт.

К моменту поступления (через 1,5 часа от начала симптомов) неврологические нарушения начали регрессировать, но появилась интенсивная пульсирующая головная боль в левой лобно-височной области (8-9 баллов), сопровождающаяся тошнотой, рвотой, фото- и фонофобией. При осмотре неврологом отмечался легкий правосторонний гемипарез (4 балла) и элементы моторной афазии.

Экстренно выполнена КТ головного мозга, исключившая острое нарушение мозгового кровообращения. МРТ головного мозга с ангиорежимом, выполненная на следующий день, также не выявила структурных изменений. Лабораторные исследования (общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма) – без патологических изменений.

При детальном расспросе выяснилось, что подобные эпизоды у пациента возникали и ранее (3 эпизода за последние 2 года), но с менее выраженными симптомами. Длительность моторных расстройств во всех случаях не превышала 60 минут, с полным восстановлением неврологических функций. Приступы провоцировались физическим переутомлением, стрессом или длительным пребыванием на солнце.

На основании клинической картины, семейного анамнеза и данных дополнительных исследований был установлен диагноз «Семейная гемиплегическая мигрень» (G43.1). Учитывая редкость приступов, от постоянной профилактической терапии решено воздержаться. Рекомендован прием напроксена для купирования головной боли (после регресса очаговой неврологической симптоматики), избегание выявленных триггеров, регулярные консультации невролога. Пациенту и его родителям подробно разъяснена суть заболевания и необходимость дифференциации приступов мигрени с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Современные подходы к лечению

Терапия мигрени с аурой включает два основных направления: купирование острого приступа и профилактическое лечение.

Купирование приступа:

1.     Анальгетики и НПВС:

Ибупрофен, напроксен, аспирин. Эффективны при приеме в начале приступа

2.     Триптаны:

Суматриптан, золмитриптан, элетриптан. Метаанализ Института головной боли (Fernandez et al., 2023), включивший 24 исследования с участием более 15000 пациентов, показал, что триптаны эффективны у 70-75% пациентов с мигренью с аурой при применении после окончания фазы ауры

Препараты против тошноты:

Метоклопрамид, домперидон. Улучшают всасывание анальгетиков.

Профилактическое лечение:

1.     Бета-блокаторы:

Пропранолол, метопролол. Снижают частоту приступов на 50% у 60-70% пациентов.

2.     Антиконвульсанты:

Топирамат, вальпроевая кислота. Особенно эффективны при частых приступах.

3.     Блокаторы кальциевых каналов:

Верапамил, флунаризин. Эффективны у 55-65% пациентов.

4.     Моноклональные антитела к CGRP:

Эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб. Новейший класс препаратов для профилактики. По данным клинических исследований (Reuter et al., 2024), снижают частоту приступов на 50% и более у 65-70% пациентов.

Рандомизированное контролируемое исследование (Ashina et al., 2023) показало, что комбинация фармакологических и нефармакологических методов обеспечивает наилучшие результаты в управлении мигренью с аурой, снижая частоту приступов на 65-70% в течение 6 месяцев наблюдения.

Немедикаментозные методы лечения

1.     Модификация образа жизни:

• Регулярный режим сна и бодрствования;

• Регулярное питание;

• Умеренная физическая активность;

2.     Когнитивно-поведенческая терапия:

• Снижает частоту приступов на 35-40%;

• Особенно эффективна при мигрени, связанной со стрессом;

3.     Биологическая обратная связь:

• Обучение контролю физиологических функций;

• Эффективность доказана в метаанализе 35 исследований (Lee et al., 2022);

4.     Акупунктура:

• Метаанализ Cochrane (White et al., 2023) показал снижение частоты приступов на 30-35%.
  

Ситуация в России

Эпидемиологическая ситуация по мигрени с аурой в России имеет свои особенности, обусловленные как объективными факторами, так и организацией медицинской помощи.

Распространенность и диагностика:

• По данным масштабного российского эпидемиологического исследования «ЭРМИЯ» (Эпидемиология Расстройств Мигрени и других типов головной боли в Российской Федерации, Осипова и соавт., 2023), распространенность мигрени с аурой в России составляет около 3,2% населения, что несколько ниже среднемировых показателей.
• Среди всех пациентов с мигренью доля лиц с аурой составляет 21-23%.
• Существует проблема гиподиагностики: по данным многоцентрового исследования (Табеева и соавт., 2024), только 34% пациентов с мигренью с аурой имеют установленный диагноз, что ниже аналогичного показателя в европейских странах (52-58%).

Особенности оказания медицинской помощи:

• В России функционирует около 35 специализированных центров головной боли, преимущественно в крупных городах.
• По данным опроса (Артеменко и соавт., 2023), среди пациентов с мигренью с аурой только 42% обращаются за медицинской помощью, а среди обратившихся 65% наблюдаются у неврологов, 25% - у терапевтов, 10% - у других специалистов.
• В отличие от европейских стран, где большинство пациентов с мигренью наблюдаются у врачей общей практики, в России основная нагрузка приходится на специалистов-неврологов.

Терапевтические подходы и доступность лечения:

• Клинические рекомендации Российского общества по изучению головной боли (2023) в целом соответствуют международным.
• Существуют различия в доступности инновационных методов лечения: моноклональные антитела к CGRP зарегистрированы в России с 2021 года, но их использование ограничено из-за высокой стоимости и отсутствия компенсации в рамках программ государственных гарантий.
• По данным исследования Латышевой и соавторов (2024), структура назначаемой терапии в России отличается от европейской: более частое применение вазоактивных препаратов (16% против 5% в Европе) и комбинированных анальгетиков (39% против 28%).

Рекомендации для пациентов

1.     Ведите дневник головной боли:

• Записывайте время начала ауры и головной боли;

• Отмечайте возможные триггеры (стресс, недосыпание, определенные продукты);

• Фиксируйте эффективность принимаемых препаратов;

2.     Научитесь распознавать ауру:

• Принимайте лекарства сразу после завершения ауры;

• Найдите тихое темное место для отдыха;

3.     Избегайте известных триггеров:

• Яркий или мерцающий свет;

• Недосыпание или избыточный сон;

• Пропуск приемов пищи;

• Определенные продукты (красное вино, шоколад, выдержанные сыры);

4.     Обратитесь к специалисту, если:

Характер головной боли изменился;

Появились новые неврологические симптомы;

Стандартное лечение стало неэффективным;

Частота приступов увеличилась.

Особые ситуации

Исследование Европейского неврологического общества (Sacco et al., 2024) с участием 12500 женщин показало, что риск ишемического инсульта у женщин с мигренью с аурой, принимающих комбинированные оральные контрацептивы, в 6-7 раз выше по сравнению с женщинами без мигрени. Рекомендуется рассмотреть альтернативные методы контрацепции.

У 60-70% женщин наблюдается уменьшение частоты и интенсивности приступов мигрени во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах. Однако у некоторых пациенток симптомы могут усилиться или появиться впервые. Лечение должно проводиться с особой осторожностью, предпочтительно немедикаментозными методами.

Выводы

Мигрень с аурой представляет собой комплексное неврологическое расстройство, которое существенно влияет на качество жизни пациентов. Современные научные данные позволяют лучше понять патофизиологические механизмы этого состояния и разработать эффективные стратегии лечения.

Ключевыми аспектами успешного ведения пациентов с мигренью с аурой являются:

1.     Ранняя и точная диагностика

2.     Индивидуализированный подход к лечению с учетом особенностей пациента

3.     Комбинация фармакологических и нефармакологических методов

4.     Регулярное наблюдение и корректировка терапии при необходимости