Мигрень занимает второе место в мире по потере трудоспособных лет, ей страдает каждый седьмой взрослый. За тридцать лет число пациентов выросло почти вдвое, а экономические потери оцениваются миллиардами долларов в год. При этом более 40 % больных продолжают лечиться только безрецептурными анальгетиками, не зная о существовании таргетных препаратов, способных как купировать приступ, так и предотвращать новые.
Классы препаратов и их место в терапии
|
Класс |
Когда применяют |
Плюсы |
Минусы |
|
НПВП (ибупрофен, напроксен, кеторолак) |
лёгкий–умеренный приступ, отсутствие тошноты |
дешёвы, доступны |
риск гастропатии, «откат» боли |
|
Триптаны (суматриптан, элитриптан, ризатриптан) |
умеренный–тяжёлый приступ, неэффективность НПВП |
таргетное сужение церебральных сосудов, быстрый эффект |
противопоказаны при ИБС, гипертонии |
|
Дитаны (ласмидитан) |
пациенты с кардиорисками |
отсутствие сосудосуживания |
сонливость; нельзя водить авто 8 ч |
|
Гепанты (уброгепант, римегепант, завзпрет®/zavegepant назально) |
купирование при непереносимости триптанов; римегепант и атогепант — ещё и профилактика |
минимальные противопоказания, быстрый старт действия |
цена |
|
Анти-CGRP мАБ(эренумаб, фреманезумаб, галканезумаб, эптинезумаб) |
≥ 4 приступов в месяц или неэффективность классики |
1 инъекция в месяц/квартал, снижение частоты на 50 % и более у 60-70 % пациентов |
высокая стоимость |
|
Ботулотоксин A |
хроническая мигрень ≥ 15 дн/мес |
хороший профиль безопасности |
инъекции каждые 12 недель |
Новинки 2023-2025 гг.
- Zavegepant — первый интраназальный гепант, уменьшает боль уже через 15 мин, ликвидирует тошноту и фотофобию примерно у четверти пациентов за 2 ч.
- Атогепант признан в ЕС первым пероральным средством для профилактики мигрени, показав превосходство над топираматом в head-to-head-исследовании 2025 года.
Механизмы действия в нескольких словах
1. Триптаны активируют 5-HT1B/1D-рецепторы, вызывая вазоконстрикцию менингеальных сосудов и угнетая выброс CGRP.
2. Дитаны связываются с 5-HT1F-рецепторами, купируют приступ без влияния на сердечно-сосудистую систему.
3. Гепанты и анти-CGRP мАБ блокируют пептид CGRP или его рецептор, препятствуя периферическому и центральному «разгоранию» болевого каскада.
Что говорит доказательная медицина?
|
Источник |
Число пациентов |
Ключевой результат |
|
Метанализ 23 РКИ по эренумабу (2024) |
5674 |
–3,2 приступа/мес; NNT = 3 |
|
Сетевой метанализ всех анти-CGRP при хронической форме (2025) |
3112 |
−5,4 дней мигрени/мес; риск непереносимости < 5 % |
|
Фаза III zavegepant |
1023 |
боль 0/10 через 2 ч у 24 % vs 15 % плацебо |
|
Head-to-head атогепант vs топирамат |
740 |
–4,1 против –2,4 дней/мес; меньше когнитивных побочек |
Клинические примеры из врачебной практики
Кейс 1. Мария, 28 лет, 6 приступов/мес.
Ибупрофен помогал частично. Суматриптан купировал боль, но вызывал «жар» в грудной клетке. На уброгепанте 100 мг через час болевая интенсивность ≤ 2 баллов, побочных эффектов нет.
Кейс 2. Сергей, 46 лет, хроническая мигрень 20 дн/мес, гипертония.
Топирамат вызвал парестезии. После двух доз эренумаба 140 мг частота снизилась до 8 дн/мес, улучшился сон, артериальное давление стабилизировали амлодипином.
Кейс 3. Елена, 36 лет, мигрень с аурой; выраженная тошнота.
Пероральные препараты «вылетали». Однократное применение назального zavegepant 10 мг сняло боль и ауру за 30 мин. Единственное нежелательное явление — лёгкое жжение в носу.
Практические рекомендации для пациента
1. Ведите дневник: дата, длительность, интенсивность, принятые лекарства, возможные триггеры.
2. Не перебарщивайте с анальгетиками: > 10 НПВП или > 8 триптанов в месяц — риск лекарственно-индуцированной боли.
3. Если НПВП и триптаны не работают — обсудите гепанты и дитаны.
4. При ≥ 4 приступах/мес стоит думать о профилактике: анти-CGRP мАБ, атогепант, ботулотоксин A, классические антиконвульсанты.
5. Адресуйте коморбидность: контроль гипертонии, депрессии, массы тела повышает эффективность анти-мигренозной терапии.
6. Гигиена образа жизни: регулярный сон, аэробные тренировки ≥ 150 мин/нед, дробное питание без длинных «углеводных ям», достаточная гидратация, ограничение алкоголя.
Частые вопросы
Можно ли беременным применять лекарство?
Триптаны разрешены условно (категория В для суматриптана), гепанты и анти-CGRP мАБ пока не рекомендуются за отсутствием достаточной базы.
С какой частоты приступов начинать профилактику?
Классический порог — четыре и более дней мигрени в месяц или тяжёлые, плохо купируемые эпизоды реже, но с существенным снижением качества жизни.
Насколько быстро работает профилактика анти-CGRP?
У 25 % пациентов эффект заметен после первой инъекции, у большинства — в течение трёх месяцев.
Выводы
Современная фармакология предлагает целый спектр средств, способных купировать приступ мигрени за 15–60 мин и уменьшить частоту головной боли более чем наполовину. Ключевые достижения последних лет — появление пероральных и назальных гепантов, а также инъекционных анти-CGRP антител, объединивших высокую эффективность с доброжелательным профилем безопасности.
Главные стратегии успеха:
1. Правильная стратификация (лёгкий, умеренный, тяжёлый приступ).
2. Своевременное назначение профилактики при частых эпизодах.
3. Комплексное ведение коморбидных состояний и модификация образа жизни.
Если мигрень лишает вас рабочих или радостных дней, не ограничивайтесь «волшебной таблеткой» из аптечки. В 2025 году у неврологов есть доказательные инструменты, позволяющие держать болезнь под контролем и жить полноценной жизнью.
