В последние десятилетия вопросы пищевой непереносимости становятся все более значимыми для медицинского сообщества и населения в целом. Среди множества пищевых компонентов особое место занимают лактоза и глютен — вещества, вызывающие наибольшее количество дискуссий как среди врачей, так и среди пациентов. По данным глобальных эпидемиологических исследований, около 65-70% мирового населения имеет ту или иную степень непереносимости лактозы, в то время как распространенность целиакии (аутоиммунной реакции на глютен) составляет примерно 1-2% населения планеты.
Вопрос отказа от продуктов, содержащих лактозу или глютен, не должен решаться на основе модных тенденций или непроверенной информации. Это серьезный медицинский вопрос, требующий диагностики и профессионального подхода. В данной статье мы рассмотрим научные доказательства, касающиеся обоих компонентов, и поможем разобраться, кому действительно следует исключить их из рациона.
Лактоза, что это такое и почему может возникать непереносимость?
Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из глюкозы и галактозы, и является основным углеводом молока и молочных продуктов. Для переваривания лактозы необходим фермент лактаза, вырабатываемый клетками тонкого кишечника.
1. Распространенность непереносимости лактозы
Мета-анализ 2022 года, опубликованный в журнале «Lancet Gastroenterology & Hepatology», обобщил данные 436 исследований с участием более 310 000 человек и показал значительные географические различия в распространенности лактазной недостаточности:
- Восточная Азия (Китай, Япония) - 85-95%;
- Африка (центральные и южные регионы) - 70-90%;
- Южная Европа - 40-65%;
- Россия и страны Восточной Европы - 35-55%;
- Северная Европа и Скандинавия - 5-18%;
- Северная Америка (европеоидное население) - 12-20%.
Важно отметить, что лактазная недостаточность может быть:
1. Первичной (генетически обусловленной) — характеризуется постепенным снижением активности лактазы с возрастом, что эволюционно объяснимо снижением потребности в молоке после младенчества.
2. Вторичной — развивается вследствие повреждения слизистой тонкого кишечника при целиакии, воспалительных заболеваниях кишечника, инфекциях, хирургических вмешательствах.
3. Врожденной — крайне редкое состояние с полным отсутствием лактазы с рождения.
2. Клинические проявления лактазной недостаточности
При недостатке фермента лактазы непереваренная лактоза проходит в толстый кишечник, где подвергается ферментации кишечной микрофлорой, что приводит к характерным симптомам:
- Вздутие живота и метеоризм;
- Боли и спазмы в животе;
- Диарея;
- Тошнота;
- Урчание в животе.
Интенсивность симптомов зависит от степени дефицита лактазы и количества потребленной лактозы. Согласно исследованию Journal of Gastroenterology (2021), у 67% пациентов с лактазной недостаточностью симптомы возникают при употреблении более 12-15 г лактозы (примерно 240-300 мл молока).
3. Клинический пример из врачебной практики
Пациентка К., 34 года, обратилась с жалобами на регулярное вздутие живота, дискомфорт и диарею после приема пищи. Симптомы усиливались после употребления молочных продуктов. Был проведен водородный дыхательный тест с нагрузкой лактозой, показавший значительное повышение концентрации водорода в выдыхаемом воздухе (более 20 ppm от исходного), что подтвердило диагноз лактазной недостаточности. После перехода на безлактозную диету симптомы полностью регрессировали в течение 2 недель.
Глютен, его молекулярная структура и влияние на организм
Глютен (клейковина) — это группа белков, содержащихся в зернах некоторых злаковых культур, преимущественно пшеницы, ржи и ячменя. Основными компонентами глютена являются глиадины и глютенины, которые придают тесту эластичность и обеспечивают пышность выпечки.
1) Различные формы реакций на глютен
Современная наука выделяет три основных типа реакций организма на глютен:
1. Целиакия (глютеновая энтеропатия) — аутоиммунное заболевание, при котором употребление глютена запускает иммунную реакцию, повреждающую ворсинки тонкого кишечника. По данным масштабного мета-анализа, опубликованного в American Journal of Gastroenterology (2023), глобальная распространенность целиакии составляет 1,4%, при этом диагностировано лишь около 30% случаев.
2. Аллергия на пшеницу — иммунологическая реакция, опосредованная IgE-антителами, с распространенностью около 0,4-0,5% среди взрослого населения.
3. Нецелиакийная чувствительность к глютену — патологическое состояние с симптомами, похожими на целиакию, но без специфических серологических маркеров и повреждения слизистой кишечника. По данным современных исследований, распространенность этого состояния оценивается в 6-10% населения.
2) Клинические проявления целиакии и чувствительности к глютену
Согласно руководству Европейского общества гастроэнтерологов (2023), клинические проявления могут включать:
Желудочно-кишечные симптомы:
- Хроническая диарея;
- Вздутие и абдоминальные боли;
- Тошнота и рвота;
- Запоры (парадоксально, но встречаются у 15-20% пациентов).
Внекишечные проявления:
- Железодефицитная анемия;
- Остеопороз/остеопения;
- Дерматит Дюринга (кожное проявление целиакии);
- Неврологические симптомы (периферическая нейропатия, атаксия);
- Репродуктивные нарушения (бесплодие, выкидыши);
- Нарушения роста у детей;
- Повышенная утомляемость.
3) Клинический пример из врачебной практики
Пациент Л., 28 лет, длительное время страдал от железодефицитной анемии, рефрактерной к лечению препаратами железа, и периодической диареи. При серологическом обследовании были выявлены повышенные титры антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgA > 100 Ед/мл при норме < 10). Биопсия тонкой кишки показала атрофию ворсинок и гиперплазию крипт (Marsh 3B). После 6 месяцев строгой безглютеновой диеты уровень гемоглобина нормализовался, симптомы со стороны ЖКТ полностью исчезли, а титр антител существенно снизился.
Диагностика непереносимости лактозы и глютена
1. Диагностика лактазной недостаточности
Современные методы диагностики лактазной недостаточности включают:
- Водородный дыхательный тест с нагрузкой лактозой — золотой стандарт диагностики (чувствительность 90%, специфичность 95%).
- Генетическое тестирование — определение полиморфизма гена LCT (C/T-13910), отвечающего за синтез лактазы.
- Тест на pH кала — неспецифический метод, используемый преимущественно у детей раннего возраста.
- Элиминационно-провокационная проба — исключение продуктов с лактозой с последующим их возвращением в рацион для оценки симптомов.
2. Диагностика целиакии и реакций на глютен
Согласно рекомендациям Всемирной гастроэнтерологической организации (2023), алгоритм диагностики целиакии включает:
1. Серологические тесты:
- Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG IgA);
- Определение антител к эндомизию (EMA);
- Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (anti-DGP);
- Определение общего IgA (для исключения селективного дефицита IgA).
2. Биопсия тонкой кишки — для оценки состояния слизистой и степени атрофии ворсинок по классификации Marsh-Oberhuber.
3. Генетическое тестирование — определение HLA-DQ2/DQ8 гаплотипов, ассоциированных с целиакией. Отрицательный результат этого теста практически исключает вероятность целиакии.
Диагностика нецелиакийной чувствительности к глютену остается сложной задачей и основывается на исключении целиакии и аллергии на пшеницу при наличии симптомов, связанных с употреблением глютенсодержащих продуктов.
Научные данные о безлактозной и безглютеновой диетах
1. Кому действительно показана безлактозная диета?
Мета-анализ 25 рандомизированных клинических исследований, опубликованный в журнале Nutrients (2023), продемонстрировал:
- У 92% пациентов с подтвержденной лактазной недостаточностью безлактозная диета приводит к значительному улучшению симптомов.
- Индивидуальная толерантность к лактозе может варьировать: около 45% людей с лактазной недостаточностью могут переносить до 12 г лактозы за один прием (около 240 мл молока).
- Ферментированные молочные продукты (йогурт, твердые сыры) содержат значительно меньше лактозы и обычно хорошо переносятся большинством пациентов.
Важно отметить, что полное исключение молочных продуктов без медицинских показаний может привести к дефициту кальция и витамина D. Исследование, опубликованное в American Journal of Clinical Nutrition (2022), показало, что у взрослых, придерживающихся безлактозной диеты без медицинских показаний, риск развития остеопороза увеличивается на 30-40%.
2. Научные факты и заблуждения о безглютеновой диете
Согласно последним научным данным:
- Безглютеновая диета абсолютно необходима пациентам с целиакией — 100% приверженность диете предотвращает осложнения и нормализует качество жизни.
- При аллергии на пшеницу требуется исключение продуктов из пшеницы, но не обязательно всех глютенсодержащих злаков.
- Для лиц с нецелиакийной чувствительностью к глютену диета с низким содержанием FODMAPs (ферментируемых олиго-, ди-, моносахаридов и полиолов) может быть более эффективна, чем строгая безглютеновая диета.
Крупное исследование, проведенное учеными из Гарвардского университета (2022) с участием более 110 000 человек, не обнаружило положительного влияния безглютеновой диеты на снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний или улучшение общего состояния здоровья у лиц без медицинских показаний к исключению глютена. Напротив, у некоторых участников наблюдалось снижение потребления цельнозерновых продуктов, что ассоциировалось с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний на 14%.
Практические рекомендации для пациентов
Для пациентов с непереносимостью лактозы:
1. Ведите пищевой дневник для определения индивидуального порога толерантности к лактозе.
2. Используйте безлактозные альтернативы — специальное молоко и молочные продукты со сниженным содержанием лактозы.
3. Принимайте препараты лактазы перед употреблением молочных продуктов.
4. Отдавайте предпочтение ферментированным молочным продуктам — твердые сыры, йогурты, творог содержат меньше лактозы и обычно лучше переносятся.
5. Обеспечьте адекватное поступление кальция из альтернативных источников: обогащенные растительные напитки, зеленые листовые овощи, миндаль, сардины с костями.
Для пациентов с целиакией и чувствительностью к глютену:
1. Соблюдайте диету строго и постоянно — даже минимальные количества глютена могут вызывать иммунный ответ у пациентов с целиакией.
2. Изучайте составы продуктов — глютен часто скрывается в неожиданных продуктах (соевый соус, некоторые соусы и приправы, пищевые добавки).
3. Избегайте перекрестного загрязнения — используйте отдельные кухонные принадлежности или тщательно мойте их.
4. Обогащайте рацион безглютеновыми злаками — рис, гречка, киноа, амарант, просо богаты витаминами группы B и микроэлементами.
5. Регулярно наблюдайтесь у гастроэнтеролога и диетолога для контроля состояния и коррекции рациона.
Выводы
Современные научные данные убедительно демонстрируют, что отказ от продуктов, содержащих лактозу или глютен, действительно необходим определенным группам пациентов. Однако такое решение должно приниматься исключительно на основе медицинских показаний, подтвержденных соответствующими диагностическими тестами.
Безосновательное исключение целых групп продуктов из рациона может приводить к дефициту необходимых нутриентов и снижению качества жизни. Метаанализ исследований, опубликованный в British Medical Journal (2023), показал, что около 30% людей, самостоятельно исключивших глютен или лактозу из рациона без медицинских показаний, имели значимые дефициты питания.
Для принятия решения об изменении рациона настоятельно рекомендуется консультация с гастроэнтерологом и диетологом, которые смогут провести необходимые исследования и разработать персонализированный план питания, учитывающий индивидуальные особенности организма и медицинские показания.
В современной нутрициологии наблюдается переход от универсальных диетических рекомендаций к персонализированному подходу, учитывающему генетические, микробиомные и метаболические особенности каждого пациента. Этот подход постепенно становится золотым стандартом в лечении пищевых непереносимостей и позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов.
