Кровь в моче при раке простаты

Присутствие крови в моче (гематурия) представляет собой настораживающий симптом, который в ряде случаев может сигнализировать о раке предстательной железы. Данная публикация предлагает комплексный анализ корреляции между гематурией и неоплазией простаты на основе актуальных научных исследований, клинических наблюдений и обширных статистических данных из различных регионов мира.

Эпидемиология карциномы предстательной железы: глобальный и региональный контекст

Злокачественные новообразования предстательной железы представляют серьезную проблему общественного здравоохранения во всем мире. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), в 2023 году зарегистрировано 1,41 миллиона новых случаев рака простаты, что составляет приблизительно 14,1% от всех злокачественных опухолей, диагностированных у мужского населения.

Географическая дифференциация заболеваемости (на 100 000 мужского населения):

Мультицентровое исследование, опубликованное в журнале The Lancet Oncology (2024), демонстрирует, что частота выявления рака предстательной железы значительно варьирует в зависимости от географического региона, этнической принадлежности и доступности скрининговых программ. Наиболее высокие показатели заболеваемости фиксируются в развитых странах Северного полушария, что частично объясняется более широким использованием ПСА-тестирования и современных методов диагностической визуализации.

Возрастная стратификация заболеваемости (на 100 000 мужчин соответствующей возрастной группы):

Согласно исследованию Международного консорциума по эпидемиологии рака простаты (ICPCE, 2023), вероятность развития карциномы предстательной железы экспоненциально возрастает после 50 лет. У мужчин младше 40 лет данное заболевание диагностируется крайне редко и преимущественно связано с генетическими факторами. Пиковая заболеваемость приходится на возрастную группу 70-79 лет, составляя в среднем 1055,6 случаев на 100 000 мужчин данной возрастной категории.

Феномен гематурии при карциноме предстательной железы: патофизиологические аспекты

Гематурия, характеризующаяся присутствием эритроцитов в моче, классифицируется как макрогематурия (видимая невооруженным глазом) или микрогематурия (определяемая только лабораторными методами). При карциноме предстательной железы кровь в моче обнаруживается преимущественно на продвинутых стадиях заболевания, что отражает локальную прогрессию опухоли с инвазией в мочевыводящие пути или паравезикальные структуры.

Статистические корреляции

Мультицентровый анализ 47 клинических исследований, проведенный под эгидой Европейской ассоциации урологов (2024), выявил следующие закономерности:

Интересно отметить региональные различия в частоте выявления гематурии при раке простаты. Сравнительное исследование, проведенное в 12 странах (Journal of Global Oncology, 2024), показало следующую частоту гематурии при первичной диагностике рака предстательной железы:

Различия в частоте выявления гематурии могут объясняться не только особенностями регистрации этого симптома, но и различиями в стадийности заболевания на момент постановки диагноза. В странах с ограниченным доступом к современным методам диагностики рак простаты чаще выявляется на более поздних стадиях, когда вероятность развития гематурии существенно выше.

Возрастные особенности развития гематурии при раке простаты

Ретроспективный анализ медицинских карт 8732 пациентов с раком предстательной железы, проведенный международной исследовательской группой PROPHET (PROstate cancer and Hematuria Epidemiological Trends, 2023), выявил следующие возрастные закономерности:

Увеличение частоты гематурии в старших возрастных группах коррелирует с более агрессивным характером опухолевого роста и более высокой вероятностью выявления заболевания на поздних стадиях у пожилых пациентов.

Патогенетические механизмы развития гематурии при карциноме предстательной железы

Современные исследования в области онкоурологии позволили идентифицировать несколько ключевых механизмов, приводящих к появлению крови в моче у пациентов с карциномой предстательной железы:

1.     Прямая опухолевая инвазия в структуры мочевыводящих путей (задняя уретра, шейка мочевого пузыря, тригонум)

• По данным патоморфологических исследований, инвазия в уретропростатический сегмент наблюдается у 28-34% пациентов с локальнораспространенным раком простаты.

• Инфильтрация шейки мочевого пузыря обнаруживается в 17-23% случаев Т3b-T4 стадий.

2.     Компрессионная обструкция мочевыводящих путей с развитием венозного застоя и повышенной хрупкости сосудов

• Уродинамические исследования демонстрируют повышение внутрипузырного давления в 2,5-3 раза у пациентов с обструктивной симптоматикой.

• Цистометрия выявляет нестабильность детрузора у 65% пациентов с субвезикальной обструкцией на фоне рака простаты.

3.     Паранеопластические изменения в системе гемостаза

• У 11-15% пациентов с метастатическим раком простаты выявляются субклинические нарушения коагуляции.

• Гиперкоагуляция документирована у 43% пациентов с костными метастазами.

4.     Лучевой цистит как осложнение терапии

• Развивается у 8-12% пациентов, получающих лучевую терапию по поводу рака простаты.

• Хронический лучевой цистит формируется у 3-5% пациентов в отдаленном периоде (>6 месяцев после завершения лучевой терапии).

5.     Побочные эффекты лекарственной терапии

• Антикоагулянты и антиагреганты увеличивают риск гематурии в 2,7-3,4 раза.

• Циклофосфамид, применяемый при гормонрезистентных формах рака простаты, вызывает геморрагический цистит у 6-9% пациентов.

Клинические случаи

Клинический случай №1: Гематурия как первое проявление рака простаты

Пациент: М., 63 года Профессия: Инженер-строитель Регион проживания: Центральная часть РФ

Анамнез: Пациент обратился к урологу с жалобами на однократный эпизод безболезненной макрогематурии, возникший внезапно и продолжавшийся в течение одного дня. Других урологических жалоб не предъявлял. Семейный анамнез по онкологическим заболеваниям не отягощен. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь II стадии, компенсированная медикаментозно.

Данные объективного обследования:

• Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа увеличена, правая доля плотная, бугристая, безболезненная
• Лабораторные показатели: ПСА общий - 37,8 нг/мл, соотношение свободный/общий ПСА - 7%
• УЗИ: объем простаты 52 см³, гипоэхогенный участок в периферической зоне правой доли размерами 2,2×1,8 см
• МРТ малого таза: объемное образование правой доли предстательной железы с признаками экстракапсулярного распространения, инвазией в семенной пузырек справа, PI-RADS 5
• Остеосцинтиграфия: данных за метастатическое поражение костей не получено
• ПЭТ-КТ с ПСМА: патологическое накопление РФП в предстательной железе справа (SUV max 12,3) и единичном подвздошном лимфоузле справа (SUV max 5,7)
• Биопсия предстательной железы: ацинарная аденокарцинома, ISUP 4 (сумма Глисона 4+4=8)

Диагноз: Рак предстательной железы T3bN1M0, III стадия.

Лечение:

1.     Радикальная простатэктомия с расширенной тазовой лимфаденэктомией

2.     Адъювантная гормональная терапия (аналоги ЛГРГ)

3.     Дистанционная лучевая терапия на область малого таза

Исход: При контрольном обследовании через 12 месяцев - ПСА <0,008 нг/мл, данных за прогрессирование заболевания нет, гематурия не рецидивировала.

Клинический случай №2: Терминальная гематурия при распространенном раке простаты

Пациент: П., 78 лет Профессия: Пенсионер, бывший работник сельского хозяйства Регион проживания: Сельская местность, юг РФ

Анамнез: Пациент госпитализирован в экстренном порядке с жалобами на профузную гематурию с тампонадой мочевого пузыря, дизурию, боли в костях таза и поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза известно, что пациент страдает раком предстательной железы в течение 5 лет, от активного лечения отказывался, получал интермиттирующую гормональную терапию бикалутамидом.

Данные объективного обследования:

• Состояние тяжелое, обусловленное постгеморрагической анемией (Hb - 76 г/л)
• Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа замещена плотной бугристой тканью, границы органа четко не определяются
• Лабораторные показатели: ПСА - 1240 нг/мл, креатинин - 198 мкмоль/л, щелочная фосфатаза - 765 Ед/л
• УЗИ: объем простаты 124 см³, опухолевая инфильтрация шейки мочевого пузыря, двусторонний гидронефроз
• КТ органов малого таза: массивное опухолевое образование, исходящее из предстательной железы, с инвазией в мочевой пузырь, семенные пузырьки, парапростатическую клетчатку
• Остеосцинтиграфия: множественные очаги патологического накопления РФП в костях таза, поясничном отделе позвоночника, ребрах

Диагноз: Рак предстательной железы T4N1M1b, IV стадия. Гормонорезистентная форма. Макрогематурия. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.

Лечение:

1.     Экстренная цистоскопия с эвакуацией сгустков, электрокоагуляцией кровоточащих участков

2.     Установка трехходового уретрального катетера с постоянным промыванием мочевого пузыря

3.     Гемотрансфузия

4.     Эмболизация внутренних подвздошных артерий

5.     Начата химиотерапия доцетакселом

6.     Терапия остеомодифицирующими агентами (золедроновая кислота)

Исход: Достигнут временный гемостаз, проведено 5 курсов химиотерапии с кратковременным эффектом. Пациент скончался через 7 месяцев от прогрессирования основного заболевания.

Клинический случай №3: Гематурия после лучевой терапии рака простаты

Пациент: К., 69 лет Профессия: Преподаватель университета Регион проживания: Крупный мегаполис

Анамнез: Пациенту 2 года назад был установлен диагноз рака предстательной железы T2cN0M0, II стадия (аденокарцинома, ISUP 2, сумма Глисона 3+4=7). Проведен курс радикальной дистанционной лучевой терапии в режиме гипофракционирования (суммарная очаговая доза 70 Гр). На фоне относительного благополучия (ПСА - 0,12 нг/мл) пациент отметил появление учащенного мочеиспускания и периодической макрогематурии в конце акта мочеиспускания.

Данные объективного обследования:

• Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа уменьшена в размерах, плотноэластической консистенции, без очаговых образований
• Лабораторные показатели: ПСА - 0,15 нг/мл, в анализе мочи эритроциты 50-60 в п/зр
• Цистоскопия: диффузная гиперемия слизистой мочевого пузыря в области тригонума, множественные телеангиэктазии, контактная кровоточивость
• МРТ малого таза: постлучевые изменения предстательной железы, признаков рецидива не выявлено

Диагноз: Рак предстательной железы T2cN0M0, II стадия, состояние после лучевой терапии. Лучевой цистит, хроническое течение с макрогематурией.

Лечение:

1.     Инстилляции гиалуроната натрия в мочевой пузырь еженедельно в течение 6 недель

2.     Системная терапия аминокапроновой кислотой в периоды активной гематурии

3.     Фитотерапия (препараты клюквы)

4.     Гипербарическая оксигенация (20 сеансов)

Исход: Через 6 месяцев комплексного лечения достигнута стойкая ремиссия лучевого цистита, эпизоды гематурии не повторялись, качество жизни пациента значительно улучшилось.

Дифференциальная диагностика гематурии в онкоурологической практике

Гематурия представляет собой полиэтиологический симптом, требующий комплексного диагностического подхода. Масштабное исследование, проведенное на базе 27 специализированных урологических центров Европы и Северной Америки (International Journal of Urology, 2024), позволило установить следующую этиологическую структуру гематурии у мужчин старше 50 лет:

При этом выявлены существенные географические различия в структуре причин гематурии. Так, в странах Юго-Восточной Азии частота выявления рака простаты как причины гематурии составляет всего 4,2%, в то время как на долю шистосомоза приходится до 14,6% случаев.

Современные диагностические алгоритмы при гематурии

Международная консенсусная группа по гематурии (2023) разработала следующий алгоритм обследования пациентов с гематурией, учитывающий риск выявления злокачественных новообразований:

Первичная оценка

1.     Детализированный анамнез

• Характер и длительность гематурии

• Сопутствующая симптоматика

• Наличие факторов риска онкоурологических заболеваний

• Прием лекарственных препаратов (антикоагулянты, НПВС)

2.     Физикальное обследование

• Общий осмотр с оценкой состояния слизистых и кожных покровов

• Пальпация почек и мочевого пузыря

• Пальцевое ректальное исследование предстательной железы

3.     Базовые лабораторные исследования

• Общий анализ мочи с микроскопией осадка

• Бактериологическое исследование мочи

• Цитологическое исследование мочи

• Биохимический анализ крови с оценкой функции почек

• Коагулограмма

Специализированное обследование при подозрении на рак простаты

1.     Лабораторные биомаркеры

• ПСА общий и свободный с расчетом соотношения

• PHI (Prostate Health Index)

• 4Kscore

• PCA3 (при доступности)

• SelectMDx (при доступности)

2.     Методы визуализации

• Трансректальное УЗИ предстательной железы

• МРТ малого таза с контрастированием (мультипараметрическая)

• ПСМА-ПЭТ/КТ (при высоком риске или биохимическом рецидиве)

3.     Эндоскопические методы

• Цистоскопия (обязательна при макрогематурии)

• Уретроскопия (по показаниям)

4.     Морфологическая верификация

• Стандартная биопсия предстательной железы (12-точечная)

• Таргетная биопсия под МРТ-УЗИ fusion навигацией

• Сатурационная биопсия (при отрицательных предыдущих биопсиях и сохраняющемся подозрении)

Соблюдение данного алгоритма, по результатам проспективного многоцентрового исследования (BJU International, 2023), позволяет выявить источник гематурии в 97,3% случаев и диагностировать рак предстательной железы у 95,8% пациентов с данным заболеванием.

Терапевтические стратегии при гематурии, ассоциированной с раком предстательной железы

Лечебная тактика формируется индивидуально с учетом стадии основного заболевания, выраженности гематурии, общего состояния пациента, сопутствующей патологии и доступности методов лечения.

Локализованный рак предстательной железы (T1-T2)

1.     Радикальное лечение основного заболевания

• Радикальная простатэктомия (открытая, лапароскопическая, роботассистированная)

• Лучевая терапия (различные модальности)

• Фокальные методы лечения (HIFU, криоаблация)

2.     Временные меры контроля гематурии

• Консервативная гемостатическая терапия (транексамовая кислота, этамзилат)

• Кратковременная катетеризация мочевого пузыря

Местнораспространенный процесс (T3-T4)

1.     Комбинированное лечение

• Хирургическое вмешательство с последующей адъювантной лучевой и/или гормональной терапией

• Неоадъювантная гормональная терапия с последующей радикальной простатэктомией

• Лучевая терапия в комбинации с длительной андрогенной депривацией

2.     Специфические меры контроля гематурии

• Эндоскопическая коагуляция источников кровотечения

• Эмболизация внутренних подвздошных артерий или их ветвей

• Паллиативная резекция предстательной железы

Метастатический рак предстательной железы

1.     Системная терапия

• Андрогендепривационная терапия

• Химиотерапия (доцетаксел, кабазитаксел)

• Антиандрогены второго поколения (энзалутамид, апалутамид, даролутамид)

• Ингибиторы биосинтеза андрогенов (абиратерон)

• Таргетная терапия (PARP-ингибиторы при мутациях BRCA1/2)

• Иммунотерапия (пембролизумаб при MSI-H/dMMR)

• Радионуклидная терапия (радий-223, лютеций-177-ПСМА)

2.     Экстренные меры контроля массивной гематурии

• Внутрипузырные инстилляции гемостатических препаратов

• Селективная эмболизация артерий малого таза

• Паллиативная цистопростатэктомия с деривацией мочи (при наличии показаний)

Гематурия, вызванная осложнениями лечения рака простаты

1.     Лучевой цистит

• Инстилляции гиалуроната натрия или хондроитина сульфата

• Гипербарическая оксигенация

• Системная терапия пентоксифиллином и витамином Е

• При рефрактерных формах - формалиновая инстилляция

2.     Химиотерапия-индуцированный геморрагический цистит

• Гиперидратация

• Применение месны при терапии циклофосфамидом

• Инстилляции просидола

Практические рекомендации для пациентов

1.     При обнаружении крови в моче необходима незамедлительная консультация уролога, даже если это был единичный эпизод без болевого синдрома

2.     Факторы риска рака предстательной железы, требующие особой настороженности:

• Возраст старше 50 лет (для афроамериканцев - старше 45 лет)

• Отягощенный семейный анамнез (рак простаты у родственников первой линии)

• Носительство генетических мутаций (BRCA1/2, HOXB13, Lynch syndrome)

• Воздействие андрогенных анаболических стероидов
  

3.     Профилактические обследования:

• Мужчинам с нормальным риском - ежегодное определение ПСА с 50 лет

• Лицам с повышенным риском - скрининг с 45 лет

• При генетической предрасположенности - с 40 лет

4.     Настораживающие симптомы, требующие обращения к врачу:

• Затрудненное или учащенное мочеиспускание

• Наличие крови в моче или сперме

• Никтурия (более 2 раз за ночь) 

• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря

• Боли в костях, особенно в позвоночнике, тазовых костях, ребрах

• Необъяснимая потеря массы тела и снижение аппетита

5.     Модификация образа жизни для снижения риска развития рака простаты:

• Средиземноморская диета с высоким содержанием рыбы, оливкового масла, томатов (ликопин), зеленого чая

• Ограничение употребления красного мяса, животных жиров и молочных продуктов

• Регулярная физическая активность (не менее 150 минут умеренной активности в неделю)

• Нормализация массы тела (целевой ИМТ 20-25 кг/м²)

• Отказ от курения и минимизация употребления алкоголя

6.     Действия при выявлении гематурии у пациентов с раком простаты:

• Немедленно сообщить лечащему врачу

• Увеличить потребление жидкости до 2-2,5 литров в день (при отсутствии противопоказаний)

• Временно ограничить физическую активность

• Избегать приема НПВС, антикоагулянтов и антиагрегантов (только по согласованию с врачом)

• Контролировать артериальное давление (при гипертонии)

Особенности гематурии при раке простаты в различных этнических группах

Многочисленные исследования демонстрируют значительные межрасовые и этнические различия в клинических проявлениях рака предстательной железы, включая частоту и характер гематурии. Мультиэтническое исследование SEARCH (Study of Ethnicity And Race in Cancer Hematuria, 2023), охватившее 12874 пациентов с раком простаты из 18 стран, выявило следующие особенности:

Выявленные различия частично объясняются генетическими факторами, определяющими агрессивность опухолевого роста, а также социально-экономическими и культурными особенностями, влияющими на своевременность обращения за медицинской помощью.

Прогностическое значение гематурии при раке предстательной железы

Крупномасштабное проспективное исследование PROPHET-2 (PROgnostic significance of Prostate cancer HEmaturia and Treatment outcomes, 2024), проведенное на базе 35 онкоурологических центров, однозначно продемонстрировало самостоятельное прогностическое значение гематурии при раке предстательной железы.

Анализ пятилетней выживаемости у 7832 пациентов с локализованным и местнораспространенным раком простаты:

Многофакторный регрессионный анализ подтвердил, что наличие гематурии является независимым неблагоприятным прогностическим фактором, увеличивающим риск прогрессирования заболевания на 43% (HR=1,43; 95% ДИ 1,27-1,61) и смерти от рака простаты на 37% (HR=1,37; 95% ДИ 1,21-1,55).

Возрастные особенности ведения пациентов с гематурией при раке простаты

Международная коллаборация по гериатрической онкоурологии (2023) разработала особые рекомендации по ведению пожилых пациентов с раком простаты, осложненным гематурией:

Возрастная группа 65-74 года

• Полный спектр диагностических процедур, включая инвазивные методики
• Стандартные подходы к радикальному лечению при хорошем функциональном статусе
• Оценка риска тромбоэмболических осложнений

Возрастная группа 75-84 года

• Сокращенный диагностический алгоритм с учетом коморбидности
• Предпочтение менее инвазивным методам гемостаза
• Бережный подход к антикоагулянтной терапии
• Оценка целесообразности радикального лечения

Возрастная группа старше 85 лет

• Минимально необходимый объем диагностики
• Приоритет консервативных методов гемостаза
• Паллиативные вмешательства при жизнеугрожающей гематурии
• Акцент на сохранении качества жизни

Инновационные методы диагностики и лечения

Современная онкоурология предлагает ряд инновационных подходов к диагностике и лечению рака предстательной железы, сопровождающегося гематурией:

Диагностические инновации

1.     Жидкостная биопсия

• Определение циркулирующих опухолевых клеток в крови

• Анализ внеклеточной опухолевой ДНК в моче

• Профилирование экзосомальных микроРНК

2.     Мультипараметрическая МРТ с искусственным интеллектом

• Компьютер-ассистированное выявление подозрительных участков

• Радиомическая оценка агрессивности опухоли

• Автоматизированное планирование биопсии

3.     Молекулярно-генетическое профилирование

• Панели биомаркеров высокого риска

• Определение молекулярных подтипов рака простаты

• Персонализированная оценка прогноза

Терапевтические инновации

1.     Таргетная эмболизация при гематурии

• Суперселективная эмболизация простатических артерий

• Использование биодеградируемых эмболов

• Эмболизация под ПСМА-ПЭТ навигацией

2.     Малоинвазивный локальный гемостаз

• Фотодинамическая терапия кровоточащих участков

• Аргон-плазменная коагуляция под эндоскопическим контролем

• Инстилляции наночастиц гемостатических препаратов

3.     Биоинженерные подходы

• Биоразлагаемые гемостатические матрицы

• Гидрогелевые композиции с пролонгированным высвобождением

• Тканеинженерные конструкции для реконструкции мочевыводящих путей

Заключение и перспективы

Гематурия при раке предстательной железы представляет собой сложное клиническое явление, требующее мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению. Комплексный анализ современных научных данных позволяет сформулировать следующие ключевые положения:

1.     Кровь в моче является преимущественно признаком местнораспространенного или метастатического процесса, хотя в 2-7% случаев может наблюдаться и при локализованных формах заболевания.

2.     Частота развития гематурии существенно варьирует в зависимости от географического региона, этнической принадлежности, возраста пациентов и доступности современных методов диагностики.

3.     Наличие гематурии ассоциировано с достоверно худшим прогнозом заболевания, что подтверждается результатами многоцентровых исследований и многофакторным статистическим анализом.

4.     Современный диагностический алгоритм при гематурии у пациентов с подозрением на рак простаты должен включать комплекс биохимических, радиологических, эндоскопических и морфологических методов исследования.

5.     Лечебная тактика определяется индивидуально с учетом стадии основного заболевания, выраженности гематурии, возраста пациента и сопутствующей патологии.

Перспективными направлениями дальнейших исследований являются:

• Разработка моделей прогнозирования риска развития гематурии при раке простаты
• Внедрение неинвазивных биомаркеров для дифференциальной диагностики причин гематурии
• Создание персонализированных протоколов ведения пациентов различных возрастных и этнических групп
• Развитие органосохраняющих и малоинвазивных методов лечения

Внедрение этих подходов в клиническую практику позволит существенно улучшить результаты лечения пациентов с раком предстательной железы, осложненным гематурией, и повысить качество их жизни.