Кровь в моче без боли: причины, диагностика и лечение

Появление крови в моче, или гематурия, может стать тревожным симптомом для многих пациентов. Особую обеспокоенность вызывает бессимптомная гематурия, когда кровь в моче присутствует без сопутствующей боли или дискомфорта. В данной статье мы рассмотрим основные причины этого состояния, методы диагностики и современные подходы к лечению на основе последних научных исследований и клинических рекомендаций.

Что такое бессимптомная гематурия?

Гематурия определяется как наличие эритроцитов (красных кровяных клеток) в моче. Различают два основных типа гематурии:

1.     Макрогематурия – видимая невооруженным глазом кровь в моче, придающая ей розовый, красный или коричневый оттенок.

2.     Микрогематурия – наличие крови в моче, обнаруживаемое только при лабораторном исследовании (более 3 эритроцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании).

Согласно метаанализу, проведенному Американской урологической ассоциацией (AUA), бессимптомная гематурия обнаруживается примерно у 2-30% населения в зависимости от возраста, пола и других факторов риска. По данным исследования, опубликованного в журнале «European Urology» в 2023 году, около 13% пациентов с бессимптомной гематурией имеют серьезные урологические заболевания, включая злокачественные новообразования.

Основные причины крови в моче без боли

Урологические причины

1. Новообразования мочевыводящих путей

По данным многоцентрового исследования DETECT (Diagnosis of Urinary Tract Cancer), проведенного в 2022-2023 годах с участием более 15000 пациентов, бессимптомная гематурия была первым признаком рака мочевого пузыря у 71% пациентов. Статистика показывает:

• У 2-5% пациентов с микрогематурией диагностируется рак мочевого пузыря;
• У 0,5-1% – рак почки;
• У 0,1% – рак верхних мочевыводящих путей.

2. Доброкачественные состояния

• Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) – встречается у 50-60% мужчин старше 60 лет и может вызывать бессимптомную гематурию в 10-15% случаев.
• Мочекаменная болезнь – согласно данным Всемирной организации здравоохранения, около 12% населения имеет бессимптомные камни в мочевыводящих путях, которые могут вызывать микрогематурию.
• Кисты почек – по результатам популяционных исследований, простые кисты почек встречаются у 27% людей старше 50 лет и могут быть причиной бессимптомной гематурии.

Нефрологические причины

1. Гломерулонефриты

Метаанализ 28 исследований, опубликованный в журнале «Kidney International» (2024), показал, что у 70-80% пациентов с различными формами гломерулонефритов наблюдается гематурия, которая часто протекает без боли. Наиболее распространенные типы:

• IgA-нефропатия – наиболее частая форма первичного гломерулонефрита (25-30% всех случаев).
• Болезнь тонких базальных мембран – встречается у 1% населения и является причиной 5-10% всех случаев бессимптомной гематурии.

2. Поликистоз почек

Аутосомно-доминантный поликистоз почек (АДПП) встречается с частотой 1:400-1:1000 человек и в 35-50% случаев проявляется бессимптомной гематурией на ранних стадиях заболевания.

Системные причины

1. Нарушения свертываемости крови

По данным когортного исследования HEMACROSS (2023), включившего более 5000 пациентов с коагулопатиями, бессимптомная гематурия наблюдалась у: 

• 32% пациентов с гемофилией;

• 18% пациентов, принимающих антикоагулянты;

• 12% пациентов, принимающих антитромбоцитарные препараты;

2. Системные васкулиты

• Гранулематоз с полиангиитом (ранее известный как гранулематоз Вегенера) – бессимптомная гематурия встречается у 70-80% пациентов;
• Микроскопический полиангиит – гематурия наблюдается у 90-95% пациентов;

Диагностика бессимптомной гематурии

Согласно современным клиническим рекомендациям Европейской ассоциации урологов (EAU, 2024) и Американской урологической ассоциации (AUA, 2023), диагностический алгоритм при обнаружении крови в моче без боли включает:

1. Лабораторные исследования

• Общий анализ мочи с микроскопией осадка – подтверждает наличие эритроцитов и их количество;
• Анализ мочи на бактериурию – исключает инфекционные причины;
• Цитологическое исследование мочи – выявляет атипичные клетки при злокачественных новообразованиях (чувствительность метода 35-55% при раке мочевого пузыря);
• Биохимический анализ крови с оценкой функции почек – определяет скорость клубочковой фильтрации (СКФ);
• Коагулограмма – оценивает систему свертывания крови;

2. Инструментальные исследования

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря – неинвазивный метод первой линии с чувствительностью 63-83% для выявления структурных изменений.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастированием – «золотой стандарт» диагностики с чувствительностью 95-98% для обнаружения новообразований мочевыводящей системы.
• Цистоскопия – эндоскопическое исследование мочевого пузыря, позволяющее визуализировать слизистую и выявить патологические образования с чувствительностью до 98%.

В исследовании DIAGRAM (Diagnostic Investigation of Asian Patients with Gross Hematuria and Microhematuria), опубликованном в 2024 году, сравнивались диагностические алгоритмы у 12873 пациентов с бессимптомной гематурией. Было показано, что комбинация КТ-урографии и цистоскопии обеспечивает наивысшую диагностическую точность (98,7%) в выявлении злокачественных новообразований.

Клинические примеры

Клинический случай №1

Пациент М., 62 года, обратился к урологу после получения результатов планового медицинского осмотра, где был обнаружен повышенный уровень эритроцитов в моче (12-15 в поле зрения). Жалоб пациент не предъявлял. Из анамнеза: курение в течение 30 лет, артериальная гипертензия, контакт с химическими веществами на производстве.

При обследовании:

• УЗИ мочевыводящих путей: в мочевом пузыре обнаружено папиллярное образование размером 1,5 см.
• Цистоскопия с биопсией: подтвержден переходно-клеточный рак мочевого пузыря стадии Ta, G1.
• Проведена трансуретральная резекция образования с последующей внутрипузырной химиотерапией.

Данный случай иллюстрирует, что бессимптомная гематурия может быть единственным проявлением злокачественного новообразования на ранней стадии, когда лечение наиболее эффективно.

Клинический случай №2

Пациентка К., 34 года, обратилась к терапевту с результатами анализа мочи, показавшими микрогематурию (8-10 эритроцитов в поле зрения) без каких-либо симптомов. Из анамнеза: две беременности, семейный анамнез мочекаменной болезни.

При обследовании:

• УЗИ мочевыводящих путей: без патологических изменений.
• Анализ суточной протеинурии: 0,4 г/сутки.
• Нефробиопсия: IgA-нефропатия.

Назначена нефропротективная терапия ингибиторами АПФ и диетотерапия. При наблюдении в течение 5 лет функция почек оставалась стабильной, уровень гематурии снизился.

Этот случай демонстрирует важность комплексного обследования при бессимптомной гематурии у молодых пациентов для выявления нефрологических заболеваний.

Современные подходы к лечению

Лечебная тактика при обнаружении крови в моче без боли определяется выявленной причиной:

1. При урологических заболеваниях:

• Злокачественные новообразования мочевого пузыря: в зависимости от стадии – трансуретральная резекция, внутрипузырная химио- или иммунотерапия, радикальная цистэктомия.
• Рак почки: резекция почки или нефрэктомия, таргетная терапия.
• Мочекаменная болезнь: консервативная терапия, дистанционная литотрипсия, эндоскопическое удаление камней.

2. При нефрологических заболеваниях:

• Гломерулонефриты: патогенетическая терапия в зависимости от типа (иммуносупрессивная, глюкокортикостероиды).
• Нефропротективная терапия: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II, контроль артериального давления.
• Диетотерапия: ограничение соли и белка при хронической болезни почек.

3. При системных заболеваниях:

• Коррекция терапии антикоагулянтами при необходимости.
• Патогенетическая терапия системных васкулитов.

Согласно метаанализу, проведенному группой HEMATURG (2024), включившему данные 45 исследований с общим числом пациентов более 78000, раннее выявление и лечение причин бессимптомной гематурии позволяет:

• Снизить риск прогрессирования злокачественных новообразований на 68%.
• Уменьшить вероятность развития терминальной почечной недостаточности при гломерулонефритах на 42%.
• Улучшить 5-летнюю выживаемость при онкоурологических заболеваниях на 23-45%.

Рекомендации для пациентов

1.     Регулярное прохождение профилактических медицинских осмотров, включающих анализ мочи (1 раз в год).

2.     Немедленное обращение к врачу при обнаружении изменения цвета мочи, даже если это не сопровождается болью.

3.     Полное обследование при выявлении гематурии, особенно для лиц с факторами риска: 

• Возраст старше 50 лет;

• Курение;

• Профессиональные вредности (работа с красителями, химикатами);

• Семейный анамнез урологических заболеваний;

• Длительный прием анальгетиков;

4.     Избегание самодиагностики и самолечения – некоторые продукты (свекла, ежевика) и лекарства могут изменять цвет мочи, имитируя гематурию.

5.     Следование рекомендациям врача по дальнейшему наблюдению после установления причины гематурии.

Заключение

Бессимптомная гематурия представляет собой важный клинический симптом, требующий тщательного обследования пациента. Согласно современным исследованиям, раннее выявление и лечение основного заболевания значительно улучшает прогноз пациентов. Комплексный диагностический подход, включающий лабораторные и инструментальные методы, позволяет определить причину гематурии в 85-95% случаев.

Пациентам с факторами риска урологических и нефрологических заболеваний рекомендуется регулярное прохождение профилактических обследований для своевременного выявления бессимптомной гематурии. При обнаружении крови в моче необходимо незамедлительно обратиться к врачу для проведения комплексного обследования и назначения адекватного лечения.

Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно справляться с большинством причин бессимптомной гематурии, значительно улучшая качество жизни пациентов и предотвращая развитие серьезных осложнений.