Комбинированные оральные контрацептивы (КОКи) остаются одним из наиболее эффективных методов предохранения от нежелательной беременности. Однако вопрос о том, когда можно безопасно начинать их прием после родов или искусственного прерывания беременности, требует особого внимания со стороны врачей и пациенток.
Физиологические особенности послеродового периода
После родов женский организм проходит период инволюции, когда все системы постепенно возвращаются к состоянию до беременности. Этот процесс занимает 6-8 недель и сопровождается значительными гормональными изменениями.
В течение первых трех недель после родов повышен риск тромбоэмболических осложнений. Согласно исследованию Kamel H. et al. (2014), риск венозного тромбоза в послеродовом периоде увеличивается в 5-6 раз по сравнению с небеременными женщинами того же возраста.
Рекомендации ВОЗ и международных организаций
Всемирная организация здравоохранения в своих медицинских критериях приемлемости контрацептивных методов (MEC, 2015) устанавливает четкие временные рамки:
После родов (грудное вскармливание):
- 0-6 недель: категория 4 (неприемлемо)
- 6 недель - 6 месяцев: категория 3 (риски превышают пользу)
- Более 6 месяцев: категория 2 (польза превышает риски)
После родов (без грудного вскармливания):
- 0-21 день: категория 4 (неприемлемо)
- 21-42 дня: категория 3 при наличии факторов риска
- После 42 дней: категория 2
Влияние на лактацию
Эстрогенный компонент КОКов может негативно влиять на выработку молока. Метаанализ Phillips S.J. et al. (2016) показал снижение объема лактации на 15-20% при использовании комбинированных контрацептивов в первые месяцы после родов.
Клинический пример 1
Пациентка М., 28 лет, обратилась через 4 недели после родов с желанием начать прием КОКов. Несмотря на отсутствие грудного вскармливания, врач рекомендовал отложить начало приема до 6 недель послеродового периода, учитывая повышенный риск тромбоза.
Особенности после искусственного прерывания беременности
После медикаментозного или хирургического аборта риски значительно ниже, чем в послеродовом периоде. Согласно рекомендациям RCOG (2017), КОКи можно начинать:
- Немедленно после аборта в первом триместре.
- Через 7 дней после аборта во втором триместре.
- При использовании дополнительных методов контрацепции в первые 7 дней приема.
Тромбоэмболические риски
Крупное когортное исследование Lidegaard Ø. et al. (2012) с участием 1,6 млн женщин показало, что риск венозной тромбоэмболии при использовании КОКов составляет 3-6 случаев на 10000 женщин-лет, что в 2-4 раза выше фонового риска.
Факторы, увеличивающие риск:
- Возраст старше 35 лет.
- Курение.
- Ожирение (ИМТ >30).
- Наследственная тромбофилия.
- Иммобилизация.
Клинический пример 2
Пациентка К., 32 года, курящая, с ИМТ 33, через 3 недели после кесарева сечения настаивала на назначении КОКов. Учитывая множественные факторы риска, было рекомендовано использование прогестиновых контрацептивов до нормализации веса и отказа от курения.
Альтернативные методы контрацепции
В случаях, когда применение КОКов ограничено, рекомендуются:
1. Прогестиновые контрацептивы - безопасны при лактации.
2. Внутриматочные системы - можно устанавливать через 48 часов после родов.
3. Барьерные методы - сразу после завершения лохий.
Практические рекомендации для пациенток
После родов без грудного вскармливания:
- Начинать прием не ранее 21 дня после родов.
- При наличии факторов риска - не ранее 6 недель.
- Обязательная консультация врача перед началом приема.
После родов с грудным вскармливанием:
- Отложить прием КОКов до завершения активной лактации.
- Рассмотреть альтернативные методы контрацепции.
После аборта:
- В первом триместре - немедленное начало.
- Во втором триместре - через 7 дней.
- Использование дополнительной контрацепции первые 7 дней.
Мониторинг и наблюдение
Пациенткам, начинающим прием КОКов в послеродовом периоде, рекомендуется:
- Контрольный осмотр через 3 месяца.
- Измерение артериального давления.
- Оценка переносимости препарата.
- Коррекция дозы при необходимости.
Современные тенденции и исследования
Недавнее исследование European Medicines Agency (2019) подтвердило безопасность современных низкодозированных КОКов при соблюдении рекомендаций по срокам начала приема. Частота серьезных побочных эффектов не превышает 0,1% при правильном отборе пациенток.
Выводы
1. Время начала приема КОКов после родов должно определяться индивидуально с учетом факторов риска и грудного вскармливания.
2. После аборта в первом триместре КОКи можно начинать немедленно.
3. Альтернативные методы контрацепции следует рассматривать при высоком риске осложнений.
4. Обязательна предварительная консультация специалиста и регулярное наблюдение.
Правильный выбор времени начала приема КОКов обеспечивает эффективную контрацепцию при минимальных рисках для здоровья женщины. Индивидуальный подход и соблюдение международных рекомендаций остаются основой безопасного использования гормональной контрацепции в послеродовом периоде.
Статья носит информационный характер. Перед началом приема любых контрацептивных средств необходима консультация врача-гинеколога.
