Длительный кашель: причины, исследования и подходы к лечению

Длительный кашель (хронический кашель), продолжающийся более 8 недель, не просто мешает жить из-за дискомфорта и нарушения привычного ритма, но также может служить серьёзным сигналом о проблемах со здоровьем. По данным ряда эпидемиологических исследований, хронический кашель затрагивает от 2 до 10% взрослого населения в разных странах [1]. При этом у части пациентов кашель возникает из-за банальных причин вроде затянувшейся респираторной инфекции, а в некоторых случаях – указывает на тяжёлые патологии лёгких, сердца или желудка. Ниже рассмотрим механизмы возникновения длительного кашля, основные причины, результаты клинических исследований, а также современные подходы к лечению с учётом практических рекомендаций.

Механизм возникновения кашля: краткая справка

Кашель является защитным рефлексом, позволяющим очищать дыхательные пути от слизи, инородных тел и микроорганизмов. В процессе задействованы рецепторы дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов) и рефлекторная дуга, передающая сигналы по нервным волокнам в кашлевой центр головного мозга. При наличии воспаления, раздражения слизистых оболочек или других патологических состояний кашель может усиливаться и принимать хронический характер.

Причины длительного кашля

1.     Постинфекционный кашель

Наиболее распространённая причина затяжного кашля – последствия вирусных и бактериальных респираторных инфекций. По данным обзора в Chest [2], у 10–20% пациентов после перенесённого ОРВИ кашель продолжается свыше 3 недель. Воспалительные процессы в бронхах, гиперреактивность дыхательных путей, усиленное образование мокроты – всё это может сохраняться даже при отсутствии активной инфекции.

2.     Астма и гиперреактивность бронхов

Бронхиальная астма, особенно её кашлевой вариант, нередко проявляется исключительно стойким кашлем. При этом одышка и свисты могут быть слабо выражены или отсутствовать. Диагноз подтверждается проведением спирометрии с пробой на обратимость бронхиальной обструкции или тестом с бронхопровокаторами.

3.     Постназальный затёк (синдром постназального затека)

Повышенная секреция слизи при хроническом рините, синусите или полипах в носу вызывает стекание мокроты по задней стенке глотки и рефлекторное покашливание. Согласно данным ЛОР-клиник, почти 30–40% затяжных кашлей связаны с синдромом постназального затека [3].

4.     Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

При забросе желудочной кислоты в пищевод и выше (рефлюкс) раздражаются слизистые оболочки гортани и глотки, что провоцирует кашлевой рефлекс. Изжога при этом может отсутствовать. По наблюдениям гастроэнтерологов, при некупированном рефлюксе кашель может сохраняться неделями и даже месяцами [4].

5.     Хронический бронхит и ХОБЛ

У курящих и страдающих хроническими заболеваниями лёгких (ХОБЛ, эмфизема) кашель может быть постоянным. Нередко к нему присоединяются одышка и обильное выделение мокроты по утрам. Статистика показывает, что среди пациентов с ХОБЛ большинство (до 75%) жалуется на кашель в течение года [5].

6.     Аллергические реакции

Аллергены (пыльца, пыль, шерсть животных) становятся причиной стойкого воспалительного процесса и гиперреактивности в бронхах. При отсутствии адекватной антигистаминной терапии кашель может сохраняться в течение длительных периодов.

7.     Туберкулёз

В эндемичных по туберкулёзу районах длительный кашель – один из ключевых симптомов, особенно при наличии сопутствующих признаков (субфебрилитет, потливость, потеря веса). В таких случаях обязательно обследование у фтизиатра, флюорография или рентген лёгких, а также дополнительные лабораторные пробы.

8.     Онкологические заболевания

Злокачественные процессы в лёгких, бронхах или лимфоузлах средостения тоже могут проявляться затяжным кашлем. Особенно настораживает кровохарканье, изменение голоса, резкая потеря веса, общее недомогание и длительная курящаяся история. В таких случаях требуется неотложное онкологическое обследование.

Научные исследования и статистические данные

1.     Постинфекционный период
В исследовании, опубликованном в журнале BMJ Open, отмечается, что кашель после обычного простудного заболевания сохраняется у 25% пациентов более 4 недель [6]. Причина кроется в остаточной гиперреактивности рецепторов, вызванной воспалением.

2.     Бронхиальная астма
Крупномасштабное исследование в рамках программы ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) показало, что около 7–10% хронических кашлей имеют астматическое происхождение. При этом у части пациентов не выявлялось классических симптомов (одышка, приступы удушья), а жалобы сводились к постоянному покашливанию, особенно ночью [7].

3.     Роль гастроэзофагеального рефлюкса
В обзоре, опубликованном в Digestive Diseases and Sciences, подчёркивается, что ГЭРБ является третьей по распространённости причиной затяжного кашля после астмы и постназального затека [8].

4.     Генетические особенности
Новые исследования указывают на возможную генетическую предрасположенность к гиперреактивности кашлевых рецепторов. В частности, изучается мутация в генах, связанных с сенсорными волокнами. Эти исследования пока на стадии клинических испытаний, однако их результаты могут в дальнейшем упростить диагностику пациентов с хроническим кашлем неясной этиологии.

Клинические примеры

1.     Пациентка, 35 лет: жаловалась на кашель в течение 2 месяцев после перенесённого ОРВИ. Рентген лёгких – без патологий, анализ крови – в норме. Спирометрия выявила лёгкую гиперреактивность бронхов. После курса ингаляционных бронходилататоров и глюкокортикостероидов кашель исчез через 2 недели.

2.     Пациент, 50 лет, с изжогой: страдал утренним кашлем порядка 3 месяцев. Первоначально лечение от «бронхита» эффект не дало. При гастроскопии выявлен выраженный рефлюкс-эзофагит. Назначенные ингибиторы протонной помпы и диета снизили частоту кашля уже спустя 7 дней, а через 4 недели кашель практически прекратился.

3.     Пациент, 60 лет, стаж курения 30 лет: обращался с жалобами на длительный кашель и одышку. Флюорография показала признаки ХОБЛ. Приём бронходилататоров длительного действия и отказ от курения привели к частичному уменьшению симптомов, но, согласно рекомендациям врачей, улучшение динамики может занять несколько месяцев непрерывной терапии.

Диагностические подходы

1.     Сбор анамнеза и осмотр
Врач уточняет характер кашля (сухой, влажный, продуктивный, приступообразный, ночной), наличие мокроты, одышки, боли в грудной клетке. Важны факторы, провоцирующие кашель: контакт с аллергенами, физическая нагрузка, приём пищи.

2.     Инструментальные методы

• Рентгенография органов грудной клетки или флюорография.

• Спирометрия (оценка функции лёгких, объёмы и проходимость бронхов).

• КТ лёгких при подозрении на онкопроцесс или сложные случаи.

• Эндоскопические исследования (бронхоскопия) при необходимости исключить опухоль, туберкулёз или другие редкие патологии.

3.     Лабораторные анализы

• Общий анализ крови (ОАК) с формулой.

• Тесты на выявление инфекционных агентов (мазок из ротоглотки, анализы на микобактерию туберкулёза).

• Иммунологические пробы при подозрении на аллергию (IgE, кожные пробы).

• pH-метрия или гастроскопия при подозрении на ГЭРБ.

4.     Дополнительные тесты

• Проба с бронходилататором (обратимость обструкции при астме).

• Проба с ингибиторами протонной помпы (для выявления рефлюкс-ассоциированного кашля).

Лечение и рекомендации

1.     Исключить серьёзные патологии
Прежде всего нужно исключить туберкулёз, онкологические заболевания, тяжёлые формы ХОБЛ. Это достигается комплексным обследованием. Без понимания истинной причины кашля симптоматическая терапия может лишь временно облегчить состояние.

2.     Медикаментозная терапия

• Противовоспалительные препараты: при постинфекционном кашле и астме применяются ингаляционные кортикостероиды, уменьшающие воспаление и гиперреактивность.

• Бронхолитики: используются при астме, ХОБЛ для расслабления гладкой мускулатуры бронхов.

• Муколитики: способствуют разжижению и отхождению мокроты; эффективны при влажном кашле, особенно при хроническом бронхите.

• Противокашлевые средства: назначаются строго по показаниям (например, при мучительном сухом кашле, нарушающем сон), так как подавление кашлевого рефлекса может быть небезопасно при наличии инфекции и мокроты.

• Антибиотики: только по результатам анализов и при подтверждённой бактериальной инфекции (приём «на всякий случай» опасен развитием антибиотикорезистентности).

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, пантопразол): при ГЭРБ снижают кислотность и уменьшают рефлюкс.
  

3.     Немедикаментозные методы

• Физиотерапия (ингаляции, дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки).

• Диета: при подозрении на рефлюкс рекомендуется исключить острое, жирное, кофе и крепкий чай, а также приём пищи за 2–3 часа до сна.

• Режим дня: полноценный отдых, избежание переохлаждений и стрессов, поддержка влажности воздуха в помещении на уровне 50–60%.

• Отказ от курения: доказано, что прекращение курения снижает риск прогрессирования ХОБЛ и уменьшает хронический кашель уже через 2–3 месяца.

4.     Аллергический кашель
При подтверждённой аллергической природе заболевания рекомендуется приём антигистаминных (II–III поколений), а также исключение или минимизация контакта с аллергеном. В тяжёлых случаях назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды, лечение в условиях аллергологического стационара.

5.     Поддерживающая терапия и образ жизни

• Контроль климата в помещении: чрезмерно сухой или холодный воздух провоцирует кашель. Использование увлажнителей воздуха особенно актуально в отопительный сезон.

• Питьевой режим: приём достаточного количества жидкости (вода, тёплые отвары трав) помогает отхождению мокроты и снижает раздражение слизистых.

• Очищение носовых ходов: при ЛОР-заболеваниях для снижения постназального затека проводят регулярные промывания физиологическим раствором.

Рекомендации для пациентов и профилактика

1.     Своевременное лечение острых инфекций
Не затягивайте с визитом к врачу при симптомах ОРВИ, не занимайтесь самолечением. Своевременное назначение адекватной терапии поможет избежать перехода кашля в затяжную форму.

2.     Не игнорируйте тревожные симптомы
Кровохарканье, сильная боль в груди, продолжительный субфебрилитет, резкое похудание – поводы для срочной консультации и расширенного обследования (рентген, КТ).

3.     Отказ от вредных привычек
Курение – один из главных факторов риска ХОБЛ, онкологии лёгких и хронического бронхита. Перейти на электронные сигареты или другие альтернативы – лучше, чем продолжать курить, однако оптимальный вариант – полный отказ.

4.     Контроль хронических заболеваний
Регулярные осмотры у врача при наличии астмы, ГЭРБ, аллергии позволяют корректировать терапию и предотвращать обострения. Важно соблюдать план лечения и назначенную дозировку лекарств.

5.     Здоровый образ жизни
Умеренная физическая активность (ходьба, плавание, йога) улучшает работу лёгких и помогает укрепить иммунитет. Сбалансированный рацион, достаточно витаминов и микроэлементов также укрепляют общее состояние организма.

Выводы

Длительный кашель – распространённая проблема, имеющая под собой множество причин: от безобидных последствий перенесённой простуды до тяжёлых форм хронических и онкологических заболеваний. Научные исследования подтверждают важность дифференциальной диагностики, так как правильное понимание механизма кашля напрямую влияет на эффективность терапии. В клинической практике врачи часто сталкиваются с недооценкой пациентами симптомов, поэтому при кашле, сохраняющемся дольше 8 недель, не стоит откладывать обследование.

Ключевые рекомендации включают уточнение и устранение первопричины, рациональное использование лекарственных средств, соблюдение здорового образа жизни, а также профилактику (отказ от курения, контроль хронических болезней, адекватное лечение респираторных инфекций). Такой комплексный подход даёт наилучшие шансы на успешное и быстрое устранение затяжного кашля, а также минимизирует риск развития серьёзных осложнений.

Информация в статье не заменяет профессиональной медицинской консультации. При наличии длительного кашля, особенно сопровождающегося тревожными симптомами, рекомендуется обратиться к специалисту (терапевт, пульмонолог, ЛОР-врач) для детального обследования и подбора индивидуальной схемы лечения.

Список научной литературы:

[1] Morice AH et al. The prevalence of chronic cough in the adult population. Cough.
[2] Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Postinfectious cough: characterization and treatment. Chest.
[3] Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Annals of Internal Medicine.
[4] Harding SM. Gastroesophageal reflux and chronic cough: diagnostic and treatment algorithms. Chest.
[5] Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Report.
[6] Little P et al. Longer-term outcome of respiratory tract infections. BMJ Open.
[7] European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) results.
[8] Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. Digestive Diseases and Sciences.