Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой одно из наиболее распространенных нарушений микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота встречаемости БВ среди беременных женщин составляет от 15% до 25%, что делает данную патологию серьезной проблемой современного акушерства.
Механизм развития и патофизиология
Бактериальный вагиноз характеризуется дисбалансом вагинальной микрофлоры, при котором происходит значительное снижение количества защитных лактобацилл и чрезмерное размножение условно-патогенных микроорганизмов, включая Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species и анаэробные бактерии.
В норме лактобациллы поддерживают кислую среду влагалища (pH 3,8-4,5), создавая естественный барьер против патогенных микроорганизмов. При БВ pH повышается до 5,0-6,0, что способствует активному размножению патогенной флоры и развитию воспалительного процесса.
Факторы риска развития бактериального вагиноза при беременности
Беременность сама по себе является фактором риска развития бактериального вагиноза вследствие гормональных изменений, особенно повышения уровня эстрогенов и прогестерона. Дополнительные факторы риска включают:
- Множественные половые контакты и частую смену партнеров
- Использование внутриматочных контрацептивов в анамнезе
- Курение и злоупотребление алкоголем
- Частые спринцевания и использование агрессивных гигиенических средств
- Иммунодефицитные состояния
- Предшествующие эпизоды БВ
- Социально-экономические факторы
Клинические проявления и диагностика
Классическими симптомами бактериального вагиноза являются патологические выделения из влагалища серо-белого цвета с характерным «рыбным» запахом, усиливающимся после полового акта или менструации. Однако у 50-75% женщин БВ протекает бессимптомно, что значительно затрудняет своевременную диагностику.
Золотым стандартом диагностики остаются критерии Амселя, включающие:
- Гомогенные серо-белые выделения.
- pH влагалищного секрета >4,5.
- Положительный аминовый тест (появление рыбного запаха при добавлении 10% KOH).
- Наличие «ключевых клеток» при микроскопии.
Современные методы диагностики включают ПЦР-исследования и определение концентрации сиалидазы, что повышает точность диагностики до 95-98%.
Осложнения беременности связанные с бактериальным вагинозом
1. Преждевременные роды и невынашивание беременности
Крупный метаанализ 2019 года, включивший данные 58 исследований (n=59,630), продемонстрировал увеличение риска преждевременных родов у беременных с БВ в 1,4-2,2 раза (ОР=1,85; 95% ДИ: 1,52-2,25). Особенно высокий риск отмечается при раннем начале БВ (до 16 недель беременности).
Клинический пример: Пациентка М., 28 лет, первородящая. На сроке 14 недель диагностирован БВ. Несмотря на проведенное лечение, в 32 недели развилась преждевременная родовая деятельность. Родился ребенок массой 1850г с признаками респираторного дистресс-синдрома.
2. Хориоамнионит и внутриутробные инфекции
Восходящая инфекция при БВ может приводить к развитию хориоамнионита в 15-20% случаев. Исследование Carey et al. (2020) показало, что у беременных с БВ риск развития хориоамнионита увеличивается в 2,6 раза (95% ДИ: 1,8-3,7).
Патогенные микроорганизмы способны проникать через плодные оболочки, вызывая внутриутробное инфицирование плода. Это может приводить к развитию неонатального сепсиса, пневмонии и менингита у новорожденных.
3. Преждевременное излитие околоплодных вод
Бактериальные токсины и ферменты, продуцируемые условно-патогенной флорой, способны разрушать коллаген плодных оболочек, что приводит к их преждевременному разрыву. Риск ПИОВ при БВ увеличивается в 1,7-2,1 раза по сравнению со здоровыми беременными.
4. Послеродовые инфекционные осложнения
У родильниц с БВ значительно чаще развиваются эндометрит (в 3-5 раз), инфекции послеоперационных ран после кесарева сечения (в 2,8 раза) и другие септические осложнения послеродового периода.
Влияние на плод и новорожденного
1. Низкая масса тела при рождении
Систематический обзор 2021 года (n=45,821) выявил статистически значимую связь между БВ и рождением детей с низкой массой тела (<2500г). Относительный риск составил 1,43 (95% ДИ: 1,18-1,74).
2. Неонатальные инфекции
Вертикальная передача патогенных микроорганизмов от матери к плоду может происходить как антенатально (через плаценту), так и интранатально (при прохождении через инфицированные родовые пути). Частота неонатального сепсиса у детей, рожденных от матерей с БВ, составляет 2-4%, что в 3-4 раза выше, чем в общей популяции.
Клинический пример: Новорожденный С., рожденный на 35 неделе от матери с нелеченным БВ. На вторые сутки жизни развились признаки раннего неонатального сепсиса с поражением легких и ЦНС. Потребовалась длительная интенсивная терапия в условиях ОРИТН.
Современные подходы к лечению
1. Лекарственные препараты
Согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов (2022), препаратами первой линии для лечения БВ у беременных являются:
- Метронидазол 500мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней (после 12 недель беременности)
- Клиндамицин 300мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней
- Клиндамицин 2% крем интравагинально 5г на ночь в течение 7 дней
2. Эффективность лечения
Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что своевременное лечение БВ у беременных снижает риск преждевременных родов на 35-40% и риск ПИОВ на 25-30%.
3. Пробиотическая терапия
Дополнительное назначение пробиотиков, содержащих Lactobacillus crispatus и L. jensenii, повышает эффективность лечения и снижает частоту рецидивов на 40-50%.
Профилактические мероприятия
1. Скрининг беременных
Всем беременным женщинам рекомендуется проведение скрининга на БВ при постановке на учет и в каждом триместре, особенно при наличии факторов риска или симптомов заболевания.
2. Изменение образа жизни
Важную роль в профилактике БВ играют:
- Отказ от курения и алкоголя
- Рациональная интимная гигиена без использования агрессивных средств
- Ношение хлопкового нижнего белья
- Избегание спринцеваний
- Поддержание здорового микробиома кишечника
Рекомендации для пациенток
1. Регулярное наблюдение. Беременным женщинам следует регулярно посещать акушера-гинеколога и сообщать о любых изменениях характера выделений.
2. Соблюдение назначенного лечения. При диагностировании БВ необходимо строго следовать рекомендациям врача и завершить полный курс антибактериальной терапии.
3. Контроль излеченности. Через 4-6 недель после окончания лечения необходимо провести контрольное обследование для подтверждения эффективности терапии.
4. Здоровый образ жизни. Поддержание иммунитета, правильное питание и отказ от вредных привычек способствуют нормализации микрофлоры.
Заключение
Бактериальный вагиноз при беременности представляет серьезную угрозу как для матери, так и для плода. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволяют значительно снизить риск акушерских и перинатальных осложнений. Важность проблемы подчеркивается высокой частотой встречаемости БВ среди беременных и его потенциальными последствиями.
Современные методы диагностики и лечения позволяют эффективно бороться с данной патологией, однако ключевую роль играет ранняя диагностика и комплаексный подход к ведению пациенток. Междисциплинарное взаимодействие акушеров-гинекологов, микробиологов и неонатологов является основой успешного лечения и профилактики осложнений БВ у беременных женщин.
