стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
стаж работы
Первичный приём
Первичный приём
Мне попалась очень приятная статья на данную тему. Несмотря на то, что статья испещрена множеством специфических терминов, хочется ее немного процитировать:
«Толщина стенки может быть измерена в дистальной трети общей сонной артерии (ОСА), в области бифуркации ОСА, в устье внутренней сонной артерии (ВСА), справа и слева (по 12 сегментам), в зоне, свободной от атеросклеротических бляшек. <…> Визуализация задней стенки в дистальной трети ОСА возможна практически в 100% случаев (тогда как качественная визуализация структуры стенки ВСА доступна лишь в 50-88% случаев), здесь артерия располагается близко к поверхности кожи, параллельно ей, и практически перпендикулярно УЗ-лучу, что обеспечивает высокую воспроизводимость измерений толщины интима-медиа (ТИМ) на этом участке. Прогностическая ценность для данной величины при оценке риска сердечно-сосудистых событий незначительно ниже, чем для средней ТИМ по 12 сегментам сонных артерий.»
Т.В. Балахонова, М.И. Трипотень,
О.А. Погорелова.
О чем же это?
Первое: об обилии методик измерений толщины комплекса интима-медиа (КИМ).
Второе: о стандартизации и воспроизводимости.
Отсюда следует третье: важно подробное описание методики измерения, чтобы врач, который будет изучать результаты или выполнять повторное исследование мог правильно сопоставить полученные результаты с результатами предыдущих исследований.
И четвертое: нужно технологическое решение, которое позволило бы получать не единичные измерения, а множество замеров в оговоренной зоне интереса. Таким образом, вероятность серьезных расхождений результатов будет минимальной.
Согласно одной из наиболее внятных методик измерения КИМ, зоной интереса служит задняя стенка общей сонной артерии (ОСА) на протяжении 1 см до места ее разветвления на наружную и внутреннюю.
Вручную можно измерить толщину КИМ в нескольких точках, при этом каждое измерение займет 1-2 секунды, потом нужно вычислить среднее арифметическое, а также найти максимальное значение… Хлопотно. Долго. Да и сколько точек реально измерить? Десять? Двадцать?
А методика подразумевает три измерения с каждой стороны: три в левой и три в правой сонной артерии, и вычисление средних значений с каждой стороны…
Современные ультразвуковые аппараты, которые «заточены» под измерение КИМ, предлагают автоматический режим определение толщины комплекса интима-медиа. В чем преимущества? Преимущества просты: технология позволяет произвести множество измерений и рассчитать среднее значение и максимальное значение толщины КИМ.
И тут технология оказывает подспорье, которое трудно переоценить: на протяжении 1 см аппарат измеряет 200 точек за 1-2 секунды, выдавая среднее и максимальное значения. То есть три раза по 200 точек с двух сторон - 1200 измерений!
Возможно ли сделать это вручную? Возможно, конечно. Желающие могут прикинуть, сколько займет измерение 1200 размеров вручную.
А измерить можно и на протяжении 2 см (400 точек), и даже 3 см (599 точек) (на рисунках ниже).
Как видно из приведенных рисунков, где измерения произведены на одном и том же снимке, просто в разном масштабе и на разном протяжении, максимальный показатель толщины КИМ одинаков на всех трех кадрах - 0,72 мм. Средние же показатели уменьшаются при увеличении числа точек измерения: 0,52-0,47-0,45. То есть чем дальше в сторону аорты от бифуркации общей сонной артерии, тем толщина КИМ меньше, соответственно меньше и среднее значение.
В результате вместо долгого, нудного и неэффективного ручного измерения нескольких точек с последующим подсчетом на калькуляторе мы получаем несколько размеров, полученных в автоматическом режиме как результат 1200 измерений!
А почему измерять нужно именно ту стенку, которая дальше от датчика? Ведь на передней стенке артерии тоже есть КИМ.
Измерить можно и КИМ ближней к датчику, передней стенки артерии. Но количество шумов и артефактов при этом будет существенно больше. И это связано с физикой процесса: когда датчик «видит» сигнал со стороны жидкости (кровь в сосуде), количество искажений существенно меньше, чем если тот же объект виден через ткани.
На одном из рисунков продемонстрирована меньшая информативность измерения КИМ передней стенки артерии: в просвете сосуда- жидкая кровь, и серые зоны в просвете сосуда- как раз артефакты (то, чего нет на самом деле).
На другом рисунке показано как выглядит КИМ на стенке сосуда, которая расположена ближе к датчику- разница заметна отчетливо: КИМ имеет якобы крайне неровный контур, обращенный в просвет сосуда, но это не совсем так, просто артефакты мешают правильно трассировать контур, создавая ошибку интерпретации.
Поэтому задняя стенка - гораздо более качественное изображение, чем передняя.
Так в какой же области измерять толщину комплекса интима-медиа сонной артерии?
Мне импонирует технология автоматического трехкратного измерения толщины комплекса интима-медиа в дистальной трети общей сонной артерии на протяжении 1 см от зоны бифуркации по задней стенке артерии. Автоматический режим позволит на 1 сантиметре произвести 200 измерений.
Кроме того, измерять КИМ нужно во время диастолы, ведь артерия пульсирует, растягиваясь и уменьшая при растяжении толщину стенки, и, соответственно, толщину КИМ. А ведь мы говорим про значимость увеличения толщины КИМ - зачем же вводить себя в заблуждение?
Данная технология стандартизована, легко воспроизводима, понятна в описании.
Ведь далеко не всегда артерия имеет прямой ход, зачастую она изогнута, и получить уверенное изображение КИМ на протяжении даже 1 см трудно, а 2 или 3 см- зачастую вовсе не умещается на одном скане, получаются только отдельные участки, и непонятно, в каких местах их сшивать.
Структура КИМ тоже имеет значение. Цитата: «При утолщении стенки утрачивается двухслойность комплекса интима-медиа, увеличивается ТИМ, структура стенки может быть как гомогенной, так и гетерогенной, с появлением структур различной УЗ-плотности».
На рисунке в режиме увеличения хорошо видна структура КИМ. В некоторых зонах граница медии и адвентиции нечеткая.
Когда описание максимально подробное, то врач, который будет трактовать его, сам будет выбирать, на что именно обратить внимание: на максимальные или средние значения толщины КИМ, на изменения структуры комплекса. И контрольные исследования будут сравниваться наиболее адекватно, минимизируя ошибку.
И реже будет возникать вопрос: «КИМ так изменился или просто измерили иначе?»
А измерить, как я показал, можно весьма разные вещи, разными способами, в разных руках и на разном оборудовании.
Странная все-таки штука - ультразвуковая диагностика! Казалось бы, современный высокотехнологичный прибор дает возможность увидеть сокрытое и даже измерить недоступное глазу, прикосновению, слуху… Торжество технологии над ограничениями плоти! И, главное, имеется в каждой мало-мальски клинике, на каждом шагу: делай и радуйся! Но…
Дальше – много «но», разных и в обилии, я бы даже сказал- «многоНОжие»…
Потому что все эти «но» режут без ножа.
Посудите сами: в мире имеется добрых полтора десятка производителей ультразвуковой аппаратуры, и у каждого- по нескольку моделей аппаратов, на которых работает огромное количество врачей ультразвуковой диагностики.
Кроме того, в попытках увидеть услышанное придумывают все новые технологии, улучшая, дополняя, настраивая, совершенствуя и оттачивая качество конечного результата- изображения с возможностью измерения.
А результаты-то могут выходить разные. Ведь на экране ультразвукового аппарата мы видим то, чего нет: мы видим слышимое. И в процессе превращения одного в другое возникает множество артефактов. Таким образом, на экране ультразвукового аппарата не менее половины информации не соответствует тому, что есть на самом деле!
Как же быть? И зачем такое исследование, в котором столько неправды?
Достоинства все-таки перевешивают недостатки.
И задача врача как раз найти в той области экрана, которую врач изучает, оптимальные условия для формирования изображения, осмотреть неоднократно интересующий объект с разных сторон и сформировать собственное впечатление о том, что же происходит под датчиком аппарата, а затем описать это словами, выразить в измерениях, проиллюстрировав несколькими картинками.
А как же точность современных технологий? Ведь какой простор для субъективизма: чуть в сторону датчик сместил, наклонил, повернул- и картинка не та!
И именно технологии позволяют не дать разгуляться произвольной трактовке увиденного на экране.
Поскольку тема данного поста- измерение комплекса «интима-медиа»- несколько слов о КИМ.
А что, собственно, такое - КИМ? Это две оболочки сосуда: интима - внутренняя, и медиа - средняя. Еще есть адвентиция - наружная, но в данном контексте мы ее учитываем только как наружную границу медии.
Толщину комплекса интима-медиа (КИМ) рассматривают как важный маркер старения. Это один из критериев выраженности атеросклеротического поражения сосудов, ведь именно в этих слоях происходит «отложение холестерина», видоизменяя структуру, увеличивая толщину и уменьшая эластичность стенки сосуда. Но сразу возникает ряд вопросов: если данный показатель целесообразно измерять и контролировать, как это сделать правильно?
Вот интересная цитата из книги «Ультразвуковая ангиология» (В.Г.Лелюк, С.Э.Лелюк, М., 2003): «По данным проведенного нами обследования 1300 пациентов, воспроизводимость методики при измерении толщины комплекса интима - медиа из расчета на одного оператора составила 94,2%, на двух операторов - 92,7%. Средняя величина ошибки повторных измерений варьировала от 4 до 10,5% (5,2±1,4%) для одного оператора и от 6,3 до 15,6% (7,8±1,9%) для разных операторов, что не отличается от приводимой в литературе»
О чем это? О том, что в 1 случае из 17-18 один и тот же врач у одного и того же пациента не смог получить сходный результат при повторном исследовании. А при смене врача результат не сходился уже у каждого четырнадцатого. Да и отличались результаты иногда на 10-15%! И это при том, что все они измеряли по одной методике! А если методики немного разные?
Напрашивается вывод: чтобы контролировать с уверенностью, желательно, как минимум, делать это по одной и той же методике, оптимально еще и на одинаковом оборудовании и одним и тем же врачом. Для идеального результата нужно совпадение нескольких «но».
И еще одно «но»: даже совпадение трех условий: методика, аппарат, врач даст расхождение результатов в 1 случае из 17!
А велико ль расхождение? Оно довольно ощутимо: от 10 до 15% при неблагоприятном стечении обстоятельств. То есть примерно до 1/7.
Как же быть?! Как можно доверять столь субъективному исследованию, да еще и контролировать его результаты с уверенностью?
Ответ прост: начнем с основного - с методики! Если мы будем измерять по-разному, да еще и в разных точках, то это будет похоже на сопоставление одного из элементов кисти руки с вульгарно означенной большой анатомической областью, как в известной поговорке.
Напишите нам:
